學院:專業:班級:
學生本人的基本信息，姓氏、性別、出生。
年度和月份的國家照片
身份證號碼、政治觀點、人均家庭
歲入
標識地址
學校的家庭聯系電話
學生家庭經濟困難
學生簽名:年月日
註:詳情可附後。
a .家庭經濟普遍困難□（第三類）鑒定原因
輔導員或班主任簽名:
年月日
B.家庭經濟困難□
第二類
C.家庭經濟困難□（壹等）
D.家庭經濟並不困難□
經班委推薦院系考核意見並經學院認真審核後，
□同意班委意見。
□不同意班委意見。調整到。
學生負責人簽名:
年月日
（部門公章）學生資助管理中心意見由學生所在部門提交，經學生資助管理中心認真核實後，
□同意大學生資助工作領導小組的意見。
□不同意大學生資助工作領導小組的意見。調整為:。
學生資助管理中心負責人簽字:
年月日
（部門公章）