壹、訪問者的基本信息
姓名、性別、年齡、婚姻、職業、文化程度、籍貫、住址、聯系方式等。
二、咨詢的原因和期望
咨詢預約方式:自己預約，家人或他人預約等。，以及首次咨詢的日期。就診原因:主要咨詢問題，咨詢期望，希望通過咨詢達到的目標。
三、當前病史
按時間順序描述當前來訪者心理問題的發生和發展。重點了解來訪者的想法、情緒表達、行為反應，以及生活事件發生後與環境相互作用的結果，評估來訪者的社會功能和生理狀況。
第四，過去的歷史
按時間順序描述來訪者當前心理問題之前的相關情況。這包括(1)既往軀體疾病史，(2)既往精神疾病史，(3)既往心理咨詢史。
動詞 （verb的縮寫）成長歷史
按照個人的成長過程(嬰兒期、小學、初中、高中、大學、就業)，描述相關的生活事件，重點是這些生活事件對個人的影響以及從中發生的變化。
第六，人際關系史
描述不同時期、不同層次的人際關系，以及對來訪者的影響。其中包括:(1)童年訪客與原生家庭各成員的關系及其對自身的影響；(2)這壹階段來訪者與原生家庭每個成員之間的互動；(3)家庭中的各種關系(夫妻關系、親子關系等。);(4)各個時期的人際關系和重要影響人物。
七、心理檢查
包括兩個方面(1)觀察印象:主要描述來訪者是否準時(或提前)、外貌(魅力/缺陷)、體型(胖、瘦、壯等。)、服裝(整潔與否)、著裝(是否符合身份、怪異新潮)、姿勢和動作(刻字動作、無意識動作等)。).互動關系(合作、反抗)和態度(平等、尊重等。)與咨詢師，以及與同行其他人的關系(沖突、服從等。)(2)心理測評結果:描述測試名稱和測試結果。
八、心理診斷
1.從以下六個方面評價來訪者:(1)社會功能，(2)生理狀況，(3)行為狀況，(4)情緒狀況，(5)認知狀況，(6)人格/自我概念。2.給出診斷及其依據。給出鑒別診斷說明。
九。咨詢項目
1.分析來訪者心理問題產生的原因，指出心理咨詢的關鍵，確定心理咨詢的目標。2.心理咨詢的原則和主要技術方法。心理咨詢的階段和過程安排。
X.咨詢結果評估
重新評價來訪者的六個方面。
Xi。顧問後記
心理咨詢師在心理咨詢過程中的經歷及相關感悟。
附件:前期咨詢記錄表