壹、病歷書寫的原則
1.要求第三人稱寫作。
2.內容要簡明扼要。
3.以事實和癥狀為導向。
4.避免寫關於他人的重要信息。
5.適當註明信息來源。
6.長度:A4紙5.6行就夠了。(記錄越詳細，隱私暴露的可能性和風險就越大。)
二、參考格式
流派不同，記錄的重點也不同。
1.焦點咨詢(病例信息、主訴、目標、資源、壹小步、咨詢思路)
2.基準格式
(1)壹般案例記錄示例
第十次協商。
按時講案例，抱怨人際困擾，協助案例探究人困擾的可能原因，提供角色扮演練習，鼓勵個人意識到自己可能存在的不足。個別案例和重要人物的感受也是這次采訪的重點。鼓勵個案養成隨時註意自己言行的習慣。建議繼續討論這個案子。
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(2)SOAP案例記錄的示例
第五次心理咨詢2008年5月/21
學生:主觀
客戶過著非常疲憊的生活。他回家度假時，不得不整天忍受父母的爭吵。當他回到臺北時，他感到不安和內疚。他不知道為什麽心情壹直不好。
0:目標
當事人準時來面試，看起來焦慮疲憊，急於澄清自己的困難和顧慮，希望快點好起來。
答:評估
當事人的擔心和焦慮略有改善，但當事人有明顯的嚴格自我要求，容易引起焦慮和內疚。
p:計劃
開展每周壹次的心理咨詢，提供可理解的心理咨詢，幫助當事人察覺焦慮和內疚背後可能的根源，學會放松對自己的嚴格要求。
顧問簽名: