關於調整生育保險待遇和結算方式的通知
海人社[2010]第60號
各相關單位:
為進壹步提高職工生育保險待遇，優化生育保險費用結算方式，根據國家、省、市同仁社(L)(2010)40號、市同仁社(L)(2010)14號文件精神，結合我縣有關情況，現將我縣職工生育保險待遇及結算方式調整通知如下。
壹、生育保險待遇
(壹)享受生育保險待遇的條件:
1.符合國家、省、市計劃生育政策；
2.用人單位為職工參加生育保險，連續足額繳納生育保險費，直至生育保險相關費用發生，連續繳費超過10個月。
(2)產婦津貼
女職工產假期間生育津貼標準按個人生育、流產等手術前平均繳費基數12個月(不足12個月按實際繳費月計算)計算。其中:妊娠3個月以下流產、宮外孕、葡萄胎享受1個月生育津貼；懷孕3個月以上(含3個月)不滿7個月的，享受生育津貼1.5個月；懷孕7個月以上(含7個月)引產、陰道分娩順利分娩的，享受3個月生育津貼；陰道分娩難產、剖宮產生育津貼增加0.5個月；多胞胎生育的，每多生育壹胎，生育津貼增加0.5個月；符合享受晚育假條件的女職工，增加1個月生育津貼。
(3)生育醫療費用
1.參保職工因下列原因發生的符合生育保險基金支付範圍的醫療費用，由生育保險基金按照下列標準限額支付，限額以下的根據實際情況支付:
(1)產前檢查960元；懷孕3個月以下流產手術480元；懷孕3個月以上(含3個月)不滿7個月，流產(引產)手術為1600元；7個月以上(含7個月)引產手術2400元；陰道分娩2400元；陰道分娩難產2560元；剖宮產3200元。
(2)放置宮內節育器150元；取出宮內節育器150元；皮下植入200元；皮下埋植取出150元；輸卵管結紮500元；輸精管結紮術者320元；輸卵管再通術1600元；輸精管結紮術1200元。
2.女職工因下列原因發生的醫療費用，生育保險基金支付70%。
(1)妊娠並發癥住院費用；
(2)生育並發癥住院費用超過相應分娩醫療費用支付限額的；
(3)剖宮產同時行子宮肌瘤、闌尾炎等手術，超過剖宮產支付的醫療費用；
(4)治療異位妊娠和葡萄胎的住院費用。
(四)壹次性營養補助
對符合國家規定享受產假90天及以上的女職工，給予壹次性營養補助。標準為當地上年度職工平均工資的2%，每年7月隨上年度職工平均工資的調整而調整。
(五)參加生育保險的女職工失業，在失業當月至享受失業保險待遇期間生育的，按照領取失業保險金的標準給予生育津貼。住院分娩醫療費用、壹次性營養補助、產前醫療費用、妊娠和分娩並發癥住院醫療費用按在職女職工待遇享受；符合計劃生育條件的失業女職工，失業期滿後住院分娩的，參加生育保險滿三年的，可享受醫療費報銷限額的壹半，參加生育保險滿五年的，可享受醫療費報銷限額的壹半；符合享受生育保險待遇條件的男職工配偶失業的，生育期間住院和分娩的醫療費用可按在職女職工生育保險醫療費用限額報銷。
(六)經縣級以上計劃生育技術鑒定小組鑒定為計劃生育並發癥的生育保險參保職工，在二級以上定點醫療機構治療計劃生育並發癥發生的符合生育保險規定的醫療費用，在生育保險基金中列支。
二、定點醫療服務管理和費用結算
(壹)縣級生育保險醫療機構實行定點管理制度，參保人員應自主選擇定點醫療機構。除急診搶救危重病人外，在非定點醫療機構發生的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。
(二)生育保險定點醫療機構是具有助產技術和計劃生育服務資質的醫療保險定點醫療機構。異地工作或居住的參保人員，應選擇當地符合生育保險規定的1醫療機構，報縣級醫療保險經辦機構備案為生育保險定點醫療機構。
(三)定點醫療機構嚴格執行《江蘇省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準》和《助產技術和計劃生育納入支付範圍的藥品和診療項目規定》。嚴格執行生育保險管理規定，因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，規範醫療服務行為，提高醫療質量。被保險人的特殊服務或自費大額項目的使用，應事先告知主治醫師並經患者或家屬同意。
(四)縣級醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂服務協議，嚴格履行各自的責任、權利和義務，規範醫療服務行為，並納入醫療保險誠信服務信用等級管理。
(5).生育保險費用結算暫按原辦法上報。生育保險異地醫療費用，失業女職工和男職工配偶(失業)生育及計劃生育並發癥醫療費用，憑生育證、生育證明、出院小結、費用明細清單、有效票據、生育保險規定證明向縣醫療保險經辦機構申報。
(六)生育保險醫療費用以單位為結算年度，當年費用結算為65438+2月31。
(七)定點醫療機構應嚴格遵守生育保險和醫療保險的有關規定，不得增加參保人員的個人負擔。
定點醫療機構違反生育保險、基本醫療保險和服務協議，造成生育保險基金損失的，縣醫療保險經辦機構依據生育保險、醫療保險相關政策和服務協議，根據情節輕重責令其改正，追回經濟損失和違約金，解除服務協議；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消定點資格，並按有關規定進行處罰。
三。其他事項
(壹)因用人單位未參加生育保險，中斷繳費或欠繳生育保險費，生育保險繳費時間不足，影響參保職工享受相應生育保險待遇的，生育保險待遇由用人單位按照本通知規定的標準全額支付。
(二)參保人在本縣變更工作單位，且用人單位在三個月內繼續領取生育保險待遇的，可以繳納中斷期間的生育保險費，中斷後的參保年限連續計算，中斷期間發生的生育保險待遇由基金不予支付。不還的話，連續保險期限重新計算。辦理參保手續超過三個月的，中斷期間不能繳納生育保險費。
1.做流產或終止妊娠手術的參保人必須提供結婚證。因生育流產就醫時，還須提供計劃生育管理部門規定的生育服務證或生育證。
2 .計劃生育相關手術或治療，須提供計劃生育管理部門或單位出具的證明。
(三)生育保險基金不予支付下列行為發生的費用:
1.領取結婚證、準生證前發生的生育保險相關醫療費用；
2.因自殺、自殘、打架鬥毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等原因終止妊娠的醫療費用。；
3.因生育或者計劃生育手術造成醫療事故的費用；
4.嬰兒醫療、護理、保健、新生兒生活用品等費用；
5.人工輔助生殖的費用；
6.被保險人在境外發生的生育醫療費用；
7 .其他不符合生育保險範圍的費用。
(四)機關事業單位參保人員生育醫療費用相關待遇標準和結算辦法根據本通知同步調整。
(五)本通知自2011 1起執行。