醫保結算清單和病案首頁的區別

國家醫保局於2018年8月按照“統壹規劃、統壹分類、統壹編碼、統壹發布、統壹管理”的總體要求,啟動了15項醫保信息業務編碼標準制定工作。2019年6月,疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品和醫用耗材等4項編碼標準數據庫和動態維護平臺率先上線。9月26日,公布了醫療保障基金結算清單、定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、定點零售藥店、醫保藥師、醫保系統單位、醫保系統工作人員、醫保門診慢特病病種、醫保按病種結算病種、醫保日間手術病種等11項醫保信息業務編碼規則和方法。同時,在國家醫保局網站上開通了“醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護”窗口。其中“醫療保障基金結算清單”位居首列,以下簡稱“醫保清單”,對於DRG的實施具有十分重要的意義。

醫保清單包括基本信息、門診慢病診療信息、住院診療信息、醫療收費信息幾大類版塊。其主要功能是為了滿足醫保審核與結算、病種病組管理、大數據分析需要。清單具有普遍適用性,可以用於各種類型醫療機構、各種就醫類型、和現行的各類支付方式,對統壹全國結算數據標準,為大數據分析提供了基礎保障。其設計思路主要取自病案首頁、收費票據和其他結算憑證;取自病案首頁的數據與首頁保持壹致性,取自票據的數據與醫療收費票據上的分類項目壹致,數據具有唯壹且統壹的規範性。另外,醫保清單數據從醫院系統中直接采集,無需人工填寫。

壹、清單樣式:

1、基本信息中的定點醫療機構、新生兒入院信息。

年齡不足壹周歲的,填寫方法與原來存在壹定差異,原:15/30,現填寫為15,

新生兒入院類型:有正常、早產、有疾病等用於DRG分組的指標。

2、住院診療信息:入院、診斷、手術操作、護理、出院信息;其中呼吸機使用時間,重癥監護病房為DRG付費的重要信息。

3、醫療收費信息:***91個數據項,14類收費項目能覆蓋醫療收費中的所有費用類別,全部為必填項目;統壹標準後,解決了各地區收費大類雜亂,標準不壹的問題;收費信息與財政部2019年8月印發的最新版(醫療收費票據2019版)保持壹致,申請結算信息:可以涵蓋按項目、單病種、病種分值、DRG、按床日、按人頭等多種支付方式。

二、醫保清單VS病案首頁

1、目的不同

清單:申請費用結算時提交的數據清單,開展大數據分析的重要工具。

首頁:提高醫療機構科學化、規範化、精細化、信息化管理水平,加強醫療管理與控制,完善病案管理,為付費方式改革提供技術基礎。

2、清單中有新生兒入院類型、治療類別、診斷代碼計數、醫保支付方式。

3、清單中含有基金支付明細信息。

4、清單中無麻醉分級、手術級別、切口信息、死亡屍檢、藥物過敏等與支付關系無關的信息。

5、清單中的ICD使用醫保版的編碼,首頁中通常使用各種版本的臨床版,如國臨、國標、北京、上海等版本,後期將統壹成國臨2.0版。

清單不是首頁,清單源於首頁,清單有別首頁。