第二條本辦法所稱門診大病，是指短期內無法治愈，需要長期或終身門診治療，醫療費用較高，需要統籌基金補助的疾病。
第三條門診大病
根據籌資水平和保障能力，銀川市城鎮職工基本醫療保險門診病種暫定為十五類:冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節炎、腦血管病後遺癥、慢性病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、器官移植、系統性紅斑狼瘡、精神病、再生障礙性貧血和各種惡性腫瘤。
第四條門診大病的申請和辦理。
(壹)參保職工患冠心病、高血壓、糖尿病、類風濕性關節炎四種門診大病，需持二級以上(含二級)醫療機構的疾病診斷證明及相應的檢查報告、身份證和醫保卡，到統籌地區二級以上(含二級)定點醫療機構醫保辦填寫門診大病審批表，經審批後辦理門診大病處方。
(二)患上述四種門診大病的參保職工，需持近期住院病歷首頁復印件或出院證明、身份證、醫保卡，在統籌地區二級以上(含二級)定點醫療機構填寫門診大病審批表，經審批後辦理《門診大病處方》。
(三)審批門診重特大疾病的定點醫療機構應成立由副主任醫師以上專家組成的門診重特大疾病鑒定專家組，按照《銀川市門診重特大疾病診斷技術標準》定期對申請門診重特大疾病的參保職工進行確認(必要時要求申請人進行體檢)。定點醫療機構醫保辦根據專家組意見，作出審批結論，通知申請人，向符合條件的參保職工發放《門診大病處方》，並將信息上傳至地區醫療保險經辦機構備案。
(四)審批重特大門診疾病的定點醫療機構和醫學專家應當按照公開、公正、公平的原則確認和審批重特大門診疾病。對定點醫療機構違規確認的門診大病，醫療保險經辦機構應立即終止參保職工享受的門診大病待遇，所發生的費用醫療保險基金不予支付。違規參保職工的門診大病資格，應按本辦法規定的程序重新核定確認。
第五條門診大病管理。
(壹)參保職工應持門診大病處方、醫保卡和身份證，選擇1-2定點醫療機構門診就醫。選定的定點醫療機構應與參保職工簽訂門診大病服務協議，並將信息上傳至參保地醫療保險經辦機構備案。
(二)參保職工對選定的定點醫療機構服務不滿意，需要變更定點醫療機構的，應當在每年65438+2月1至31期間到重新選定的定點醫療機構登記，變更醫療機構，重新簽訂門診大病服務協議，原門診大病服務協議自動終止。新選擇的定點醫療機構將信息上傳至參保地醫療保險經辦機構備案，參保職工於每年6月5日至次年10月在新選擇的定點醫療機構進行門診大病醫療救治。
(三)門診大病審批表、門診大病處方、門診大病服務協議由醫療保險經辦機構統壹制作。本辦法實施後，新辦和續辦的門診重疾處方應貼有患者本人近期二寸免冠彩色照片，並加蓋定點醫療機構醫保辦騎縫章。
(4)就診時，醫生應核對持有“重大疾病門診處方”患者的身份，杜絕冒名頂替。行動不便患者家屬購買藥品的，應當要求購買者提供患者和購買者的身份證。
(五)門診大病醫療應嚴格按照“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則進行。
(六)門診大病診療項目和用藥範圍應符合自治區《基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍及醫用耗材支付標準目錄》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》。
(七)定點醫療機構應當按照重特大疾病門診處方中核定的病種進行診療，不屬於核定病種的治療行為和非醫保醫療費用，不能開具重特大疾病門診處方，應當單獨開具處方並進行檢查治療。
(8)主治醫師在開出所需藥品和治療項目時，應核對並計算《重特大疾病門診處方》開出的藥品數量。前期開的藥未用完的，不得再次開藥。
(九)門診重疾處方藥用量每次不超過4周(靜脈輸液不超過3天，中藥不超過7劑)。不得超量開藥或開多種療效相同、檢查項目重復的藥。
(十)參保職工因門診大病住院，出院時不得攜帶門診大病相關藥品。
第六條參保職工在定點醫療機構門診治療大病，符合規定的門診醫療費用。壹個醫療保險年度內，個人先自付500元，其余在統籌基金最高支付限額以內的，職工個人負擔30%，統籌基金支付70%。
第七條建立門診大病年度最高支付限額制度。各種疾病年度醫療保險基金最高支付限額由統籌地區醫療保險經辦機構於每年12年底前確定並公布。
第八條在壹個醫療保險年度內，超過統籌基金最高支付限額的住院和門診醫療費用，應當通過大額醫療費用補助等途徑解決。
第九條參保職工在定點醫療機構門診大病醫療費用，由個人賬戶基金或現金支付，需由統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構按規定結算支付給定點醫療機構。違反醫療保險政策規定和醫療保險服務協議的，所發生的費用由醫療保險基金不予支付。
第十條市、縣(市)人力資源社會保障行政部門和醫療保險經辦機構應當建立門診大病日常巡查制度，加強對定點醫療機構門診大病審批、確認和服務的監督檢查，發現違規行為的，除追回已發生的違規費用外，人力資源社會保障行政部門可以視違規情節， 暫停或者取消直接責任醫師的醫療保險處方權，暫停或者取消定點醫療機構的醫療保險資格； 對以欺詐、詐騙等手段騙取醫療保險基金的違法行為，依照社會保險法律法規予以處罰，情節嚴重的，移送司法機關處理。
第十壹條門診大病協議管理和復核換證辦法由市醫療保險經辦機構制定，報市人力資源和社會保障行政部門批準後實施。
第十二條門診大病診斷技術標準、診療項目和用藥範圍，由市人力資源和社會保障行政部門會同相關部門另行制定。
第十三條門診病種、診療項目和用藥範圍，市人力資源和社會保障行政部門應當根據統籌基金運行情況適時進行調整。
第十四條異地居住的退休人員和公務員大病異地門診醫療按照有關規定執行。
第十五條本辦法自2011年7月起實施，《銀川市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行意見》同時廢止。原統籌地區已出臺的城鎮職工基本醫療保險門診大病政策與本辦法規定不壹致的，以本辦法為準。
法律依據:
《中華人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構、醫療機構和藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。