壹、籌資標準
2010年我縣籌資標準為130元/人，其中中央補助60元/人，地方補助50元/人，農民個人繳費20元/人。
二、基金分配及使用
（壹）基金分配
2010年新農合基金全部為統籌基金，分為門診統籌基金、住院統籌基金和風險基金。
1．門診統籌基金。按當年基金總額的30％提取。即按參合農民總數39元/人標準提取。門診統籌基金用於支付參合農民在定點醫療機構發生的普通門診費用和參合農民健康檢查費用。
2．住院統籌基金。按當年基金總額的60％提取，即按參合農民總數78元/人標準提取。住院統籌基金用於參合農民住院醫藥費用和慢性特殊病門診費用的補償。
3．風險基金。按當年統籌基金總額的10％提取，風險金提取累計達到當年統籌基金總額10％後不再繼續提取。用於彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難。
（二）基金使用範圍
基金支出應按照《新型農村合作醫療基金財務制度》和新農合其他相關制度規定的項目和標準執行，不得再將計劃免疫、預防保健、健康教育等公***衛生服務項目（慢性病調查）所需經費列入基金支出範圍。任何部門、單位、個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。
三、門診統籌報帳補償
（壹）門診統籌報帳對象
縣內所有當年參合農民在定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用，均可享受新型農村合作醫療門診統籌報銷政策。
（二）門診統籌報帳補償比例及封頂線
門診統籌補償不設起付線，參合農民在門診統籌定點醫療機構門診就醫的補償比例為40％。封頂線以個人為單位，壹年累計封頂40元/人年。
（三）門診統籌報帳範圍
1．凡新農合用藥目錄內的西藥、中藥、中成藥和診療費用均可報帳。
2．《四川省新型農村合作醫療基本診療服務項目範圍》規定的不予報銷範圍、門診累計報帳超過封頂線部份，均屬不予報帳範圍。
（四）門診統籌報賬
參合農民在定點醫療機構就診後，憑合作醫療證、戶口簿或身份證、門診處方、定點醫療機構門診發票（含定點藥店）到戶口所在地鄉衛生院報賬。門診報帳補償資金由定點醫療機構墊付，並在2010年12月31日前完成全部門診補償，過期不再補償。
四、住院報帳補償
（壹）報銷範圍
1．藥品費：按照《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》（川衛辦發[2010]97號）規定執行。
2．診療項目：按照《大竹縣2010年新型農村合作醫療服務項目目錄》（根據《四川省新型農村合作醫療診療服務項目範圍》川衛辦發[2005]301號制定）的規定執行。
3．醫用材料：按照《四川省新型農村合作醫療診療服務項目範圍》（川衛辦發[2005]301號）規定的範圍且與醫療服務相對應的材料，單品種在200元以下的全部納入可報銷範圍，200元-1000元的自付20%（含200元），1000元-20000元自付40%（含1000元），20000元以上的按20000元報銷（含20000元），進口材料不予報銷。本縣內定點醫療機構應將本院的醫用材料目錄報縣新農合備案。
4．醫療服務價格執行《達州市醫療服務價格》（試行）。
5．縣級定點醫療機構用藥目錄和醫療診療服務項目範圍外費用控制在15％以內。必須使用上述“目錄”以外的藥品和治療項目，應征求患者意見，並讓患者或家屬簽字認可。凡未取得患者同意而使用的，報賬部份由醫療機構承擔。
（二）住院起付線、報銷比例和封頂線
醫療機構
起付線
補償比例
封頂線
達州市內鄉級定點醫療機構
100
70%
5萬
達州市內縣級定點醫療機構
200
55%
達州市市級及市外省內定點醫療機構
600
45%
省外定點醫療機構
700
35％
定點醫療機構是指所有國家舉辦的公立醫療機構和省、市、縣新農合定點的民營醫療機構。市、縣之間簽訂醫療機構互認協議的，報銷標準可按照縣、鄉兩級醫療機構報銷比例執行。參合農民每人每年實際獲得的累計報帳補償金額（含住院補償和重大慢性病特殊門診補償）最高封頂線不得超過5萬元。在不超過最高補償限額的前提下實際補償比例應不低於總費用的20%。
（三）其它補償
1．住院分娩補助。正常產住院分娩孕產婦實行定額補助，最高補助不超過400元，不再享受按照疾病予以報銷。剖宮分娩按疾病住院補償標準給予補償。享受農村孕產婦項目補助的先進行項目補助後再到新農合報賬，但新農合報賬金額加上項目補助金額不得超過發票總金額。
2．中醫藥費用補償。參合患者住院期間服用純中藥，補償標準上浮10％。
3．發生被犬只咬傷註射狂犬病疫苗的患者不再列入新農合定額補償範圍。
4．新生兒住院費用報賬。孕產婦可以提前為未出生的孩子繳納參合資金，從出生之日起，即可享受新農合的有關政策；凡未參加新農合的新生兒因病住院而發生的醫藥費用不再納入新農合報銷範圍。
5．參合婦女兒童在縣級及以上醫療機構住院不再享受上提3%優惠補償政策。
6．參合精神病患者住院報賬補償按醫療機構等級報帳補償方案執行，不再享受優惠政策。
7．新生兒疾病篩查費用納入新農合補償範疇，按比例報賬，不再享受50元定補。
8．意外傷害住院補償。參合農民在日常生活和勞動中發生意外傷害，如參合農民能夠提供可靠證據證明無他方責任的，則應納入補償範圍。意外傷害補償應在患者戶籍所在村（居）委會辦公地點公示1個月，公示後無異議，或調查確認後，方可兌付補償金。對於不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院費用不能報銷。
9．既參加新農合又參加了商業醫療保險的參合農民住院可以憑住院發票、費用清單、出院證的復印件（須保險公司加蓋鮮章）及保險公司結報單據等材料到新農合辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫療保險的農民工和在校學生，可享受兩次補償，但第二次補償在新農合辦理時，僅對第壹次補償後的可報銷部分余額進行審核補償。
10．參合農民報賬時所提供資料應是原件（先在保險公司和醫保局報賬的除外）。
五、重大慢性非住院性疾病門診補償
1．補償範圍。尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、肺結核（各級結防所歸口治療病人）、肝硬化（失代償）、糖尿病、精神病、慢性風心病、腦血管意外康復期、二級以上高血壓。
2．認定程序。2009年已經由縣新農合服務中心認定了的患有重大慢性非住院性疾病的參合人員（2009年的初治肺結核患者不需辦慢病卡）應持1寸彩色照片1張、居民身份證、合作醫療證到戶籍所在地鄉鎮合醫辦申領慢病卡。2010年參合農民因患重大慢性非住院性疾病(肺結核患者除外)需長期門診服藥治療的，應持1寸彩色照片3張、居民身份證、合作醫療證到縣新農合服務中心指定醫療機構（高血壓由各中心衛生院檢查，精神病由達州市民康醫院和康寧門診檢查，尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性風心病、腦血管意外康復期等七種疾病由大竹縣人民醫院和大竹縣中醫院檢查）檢查，並向醫院申領填寫《大竹縣新型農村合作醫療重大慢性非住院性疾病審批表》（壹式兩份），並將相關檢查報告附後，然後由本人向縣新農合服務中心提出申請（高血壓由各中心衛生院上交資料），經縣新農合服務中心審查確認後填寫發放慢病卡，納入重大慢性疾病門診補償。2010年參合的肺結核患者應持1寸彩色照片3張、居民身份證、合作醫療證到大竹縣結防所申領填寫《大竹縣新型農村合作醫療重大慢性非住院性疾病審批表》，結防所經檢查確診後填寫發放慢病卡。補償時間從檢查確診之日起計算。定點醫療機構為參合農民診治重大慢性疾病所使用的藥品和實施的診療項目必須是治療該種疾病所必需的，並開具附方和發票。
3．補償標準。二級以上高血壓、精神病、糖尿病等三種疾病按70%報銷，補償總費用不得超過600元；肺結核、肝硬化、慢性風心病、腦血管意外康復期等四種疾病按70%報銷，補償總費用不得超過1000元。白血病、尿毒癥（限門診透析費用以外的門診費用）、惡性腫瘤（門診放療、化療以外的門診費用）按70%給予報銷，補償總費用不得超過3000元。尿毒癥（限門診透析費用）、惡性腫瘤（限門診放療、化療費用）在縣內治療的按45%、縣外治療的按35%給予報銷，全年個人累計最高報銷限額（含全年住院報銷部份）50000元。參合患者患有兩種以上疾病的，按補償標準最高的疾病補償。
4．補償辦法。重大慢性疾病的門診醫藥費用必須在2010年12月31日前在戶籍所在地各鄉鎮合醫辦補償。精神病補償需提供精神病專科醫院的門診發票、復式處方，結核病補償需提供各級結防所門診發票、復式處方和處置證明，其他8種重大慢性疾病補償需提供定點醫療機構或定點藥店的門診發票、復式處方。
5．慢病年審。十大慢病門診補償實行年年審核，各鄉鎮新農合辦應在當年底前完成次年慢病卡的年審工作，對未參合或已治愈或已死亡的慢性病門診病人應註銷其慢病卡，取消其慢病報賬資格。
六、實行墊付基金預撥制度
2010年報賬實行定點醫療機構墊付。墊付資金周轉困難的鄉衛生院，可向縣級新農合經辦機構申請預撥墊付資金。預撥資金按轄區參合人數不超過5元/人標準。需預撥資金的鄉鎮衛生院應書面申請，並承諾只用於墊付新農合報賬補償，縣新農合服務中心匯總後報縣衛生、財政部門審核後，從縣新農合基金支出戶支出，當年12月25日前醫療機構必須將預撥資金全額退還到縣新農合基金支出戶內。次年需要預撥的單位按上述程序重新申報和審批。對不按時返還預撥金的單位，除從醫院報賬資金中扣除外，次年不再享受預撥政策。縣級醫院、新農合定點的民營醫院和定點藥店不享受資金預撥優惠。
七、住院補償結算方式
按照方便群眾、簡化程序的原則，堅持出院即報，即報即兌。參合農民在本縣定點醫療機構住院出院後，定點醫療機構先按規定初審並墊付新農合補償款，病人只支付應由個人支付部分。定點醫療機構每月與縣新農合服務中心定期結算。在外地住院的參合農民回各戶口所在地的鄉鎮醫院合醫辦報賬。縣衛生局和縣新農合服務中心要加強新農合基金監管，各鄉鎮人民政府和相關部門要加強新農合工作監督。
八、本方案自2010年1月1日起執行。
二○壹○年三月九日
謝謝參考
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