第五條醫療保險經辦機構與定點服務機構應當按照平等自願、協商壹致的原則簽訂醫療保險服務協議，建立醫療費用結算關系。醫療保險服務協議應當明確以下內容:
(壹)協議雙方法人的基本情況；
(二)定點醫療機構和醫療保險經辦機構的服務範圍；
(三)醫療保險基金結算方式和標準；
(四)協議雙方不能履行服務協議規定的責任；
(五)協議中止、解除和終止的條件；
(六)協議的有效期限；
(七)其他應當約定的內容。
第六條定點醫療機構應當具備下列條件:
(壹)具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍和武警部隊所屬醫療機構具有軍隊單位有償服務許可證和有償收費許可證；
(二)符合醫療機構評估標準；
(3)嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》(國務院令第149號)、《醫療機構管理條例實施細則》(衛生部令第35號)、《藥品流通監督管理辦法》(國家美國食品藥品監督管理局令第26號)等法律法規和標準，具有健全完善的醫療服務管理制度。
(四)嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策。
第七條屬於公共衛生服務體系的城鄉社區(村)衛生站(室)實行醫療保險定點管理，其人員、財務、票據、藥品、信息系統等應納入醫療衛生服務壹體化管理。
第八條定點零售藥店應當符合下列條件:
(壹)持有《藥品經營企業許可證》和《營業執照》；
(2)嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》及其他相關法律法規；
(三)保證醫療保險藥品的質量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務；
(四)嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的藥品價格政策；
(五)具備及時為參保人員提供處方調劑服務的能力；
(六)具有與藥品零售調劑業務相適應的專業藥學技術人員，保證營業時間至少有1名藥師在崗。
第九條醫療機構和零售藥店申請成為定點服務機構，應當向所在區縣人力資源和社會保障部門提交必要的證明和相關材料。初審合格的，由市人力資源和社會保障部門進行考察。公示和檢查期為6個月，公示和檢查期間按定點服務機構要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。
第十條檢查的主要內容包括:
(壹)建立和執行與醫療保險定點管理相適應的內部管理制度；
(二)醫療保險管理機構或醫療保險管理人員隊伍建設情況；
(三)醫療保險信息系統建設，包括醫院管理系統、藥房管理系統、網絡結算準備等。；
(四)職工醫療保險政策及相關規定；
(五)醫療服務質量；
(六)醫療費用和藥品銷售的數量和結構；
(七)醫療服務資源的實際利用率；
(八)患者滿意率評價。
第十壹條公示期滿後，市人力資源社會保障部門將組織醫療保險政策、經辦、信息化等方面的專家和參保患者代表進行驗收。驗收合格的，頒發定點服務機構證書，並同時向社會公布。
第十二條定點服務機構證書有效期為3年，有效期滿前3個月內應當換發；未辦理換證手續的，指定服務機構的證書到期後自動失效。
第十三條定點服務機構合並、分立或者名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構級別經市衛生藥品監督部門批準的，定點服務機構應當攜帶相關批準文件及時到市人力資源社會保障部門重新申請資格審查，市人力資源社會保障部門在10個工作日內完成審查。
第十四條市人力資源和社會保障、衛生、藥品監督等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售藥店和醫療保險服務醫師(藥師)名單。第十五條定點醫療機構應當按照規定的服務範圍為參保人員提供醫療衛生服務，實行實時計算機聯網管理，嚴格執行國家和本市醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市相關醫療機構的手術分級管理規範，超出衛生部門審批的，醫療保險基金不予支付。
第十六條定點醫療機構應當誠信履行與醫療保險經辦機構的協議內容。醫療保險服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為:
(壹)將未參保人員的醫療費用納入醫療保險基金；
(二)利用參保人員醫療保險憑證，通過編造病歷等非法手段，騙取醫療保險基金的；
(三)不符合住院條件住院或故意延長住院期限、辦理假住院、假住院、偽造、變造病歷的外來參保人員；
(四)將不符合門診特殊疾病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊疾病並給予治療，騙取醫療保險基金的；
(五)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診、住院票據和零售票據，未按規定期限銷毀票據的；
(六)將POS機(醫療保險費信息結算終端)借給非指定單位或個人使用；
(七)重復收費、亂收費的；
(八)聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租或者承包給非醫務人員或者其他機構開展診療活動；
(九)未經註冊的醫師為參保人員發生的醫療費用，以註冊醫師的名義申報，騙取醫療保險基金的；
(十)以天津市醫療保險定點服務機構名義做廣告；
(十壹)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的；
(十二)其他造成醫療保險基金損失的行為。
第十七條定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之壹的，醫療保險經辦機構可以根據情節輕重中止醫療保險服務協議，中止期限為3個月以上、12個月以下，追回被騙取的醫療保險基金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，醫療保險經辦機構應當終止協議。協議暫停期間未整改或不合格，或有其他特別嚴重情節的，市人力資源和社會保障、衛生和藥品監管部門可不再將其列入定點醫療機構名單。
第十八條實行定點醫療機構信用等級管理，具體辦法按照有關規定執行。第十九條納入醫療保險定點管理的零售藥店應誠信履行與醫療保險經辦機構約定的內容。醫療保險服務協議履行期間，定點零售藥店及其工作人員不得有下列行為:
(壹)不按照外購處方規定的品種、規格、劑型、劑量銷售藥品的；
(二)編造或者變造外購處方，騙取醫療保險基金的；
(三)以醫療保險支付的藥品代替醫療保險不支付的藥品或者其他物品進行銷售，騙取醫療保險基金的；
(四)以參保人員名義申報未參保人員的藥品費用，騙取醫療保險基金的；
(五)利用參保人員醫療保險憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取醫療保險基金的；
(六)偽造、塗改、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據，未按規定期限銷毀票據的；
(七)編造、變造票據、藥品費用明細等醫療保險相關資料，騙取醫療保險基金的；
(8)藥品實際用量與票據及申報用量不符，處方日期與票據日期不符超過3天(特殊情況須有醫生說明)；
(九)以註冊藥師名義申報未註冊藥師發生的藥品費用，騙取醫保基金的；
(十)將定點零售藥店租賃或者承包給非定點零售藥店的；
(十壹)以天津市醫療保險定點服務機構名義做廣告；
(十二)違反《中華人民共和國藥品管理法》及其他相關法律法規的行為；
(十三)其他造成醫療保險基金損失的行為。
第二十條定點零售藥店有本辦法第十九條規定行為之壹的，醫療保險經辦機構可根據情節輕重中止醫療保險服務協議，中止期限為3個月以上、12個月以下，追回被騙取的醫療保險基金。協議終止期間，定點零售藥店應進行整改。情節嚴重的，醫療保險經辦機構應當終止協議。協議中止期間未整改或整改不合格，或有其他特別嚴重情節的，市人力資源和社會保障、衛生和藥品監管部門可不再將其列入定點零售藥店名單。
第二十壹條對定點零售藥店實行信用等級管理，具體辦法按照有關規定執行。第二十二條定點服務機構執業醫師(藥師)應嚴格執行醫療保險政策規定，自覺規範醫療和醫療保險藥品購銷行為，認真履行醫療保險誠信義務。
第二十三條定點服務機構執業醫師(藥師)應當誠信履行職責，不得有下列行為:
(壹)偽造醫學文件或者醫學證明的；
(二)不核實患者醫療保險身份的；
(三)未經參保患者或其家屬同意，使用非醫療保險支付的藥品和檢查治療項目的；
(四)將醫療保險藥品目錄外的藥品或者其他物品篡改為醫療保險藥品目錄內的藥品；
(五)將不屬於醫療保險支付範圍的疾病和診療項目篡改為醫療保險支付項目的；
(六)以給參保患者治療為名開具藥品處方或者購買憑證，與參保患者串通，在不服藥的情況下換取現金或者有價證券的；
(七)出具虛假處方、虛假基本醫療和生育保險相關材料的；
(八)不根據病情使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；
(九)故意分解處方，超量或者重復開藥；
(十)其他造成醫療保險基金損失的行為。
第二十四條定點服務機構執業醫師(藥師)有本辦法第二十三條規定行為之壹且情節嚴重的，醫療保險經辦機構可隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回被騙取的醫療保險基金，並限期整改。情節特別嚴重的，不能再列入醫療保險服務醫師(藥師)名單。
第二十五條醫療保險誠信監督管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師(藥師)履行醫療保險誠信服務協議的情況進行評價，評價結果納入定點服務機構信用評級。考核不合格者，不列入下壹年度醫療保險服務醫師(藥師)名單。第二十六條參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。
第二十七條參保人員就醫、購藥不得有下列行為:
(壹)冒用他人醫療保險憑證購買藥品的；
(二)將本人醫療保險證明轉借他人的；
(三)隱瞞或者編造病史，篡改診療憑證的；
(四)參保人員和定點服務機構執業醫師(藥師)* * *以騙取報銷票據、處方欺詐等方式騙取醫療保險待遇的；
(五)違反規定向定點醫療機構或者定點零售藥店提供醫療保險憑證的；
(六)倒賣通過醫療保險基金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫療保險基金損失的；
(七)其他造成醫療保險基金損失的行為。
經核實，被保險人有上述行為之壹的，由醫療保險經辦機構追回被騙取的醫療保險基金，停止刷卡報銷，改為全額報銷。
第二十八條醫療保險誠信監督管理機構通過醫療保險信息網絡監控系統，進行舉報和處理等。，掌握參保人員執行醫療保險政策的情況。第二十九條醫療保險經辦機構應按照本市醫療保險管理模式的有關規定履行醫療保險服務協議，公開經辦程序，審核和支付醫療費用，全面履行經辦職責。
第三十條醫療保險誠信監督管理機構應當對醫療保險經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫療保險政策執行情況、醫療保險服務協議履行情況、信息系統建設和管理情況、醫療保險結算管理情況、醫療保險服務情況等。
第三十壹條醫療保險經辦機構違反醫療保險服務協議，不履行職責的，由市人力資源和社會保障部門責令其改正，並可追究其行政責任。第三十二條市、縣醫療保險誠信監督管理機構，具體負責協調和組織對定點服務機構、執業醫師(藥師)和參保人員的誠信監督。市醫療保險誠信監督管理機構負責對定點服務機構及其執業醫師(藥師)、參保人員和醫療保險經辦機構執行醫療保險政策的監督管理。縣級醫療保險誠信監督管理機構負責本行政區域內壹、二級定點醫療機構和定點零售藥店及其執業醫師(藥師)和參保人員執行醫療保險政策的監督管理，並接受市級醫療保險誠信監督管理機構的指導和監督。
第三十三條加強信息網絡監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員和定點醫療機構執業醫師的就醫行為，特別是在線監控就診人次、用藥種類和數量、次均費用、醫療檢查等指標的發生情況。
第三十四條醫療保險誠信監督管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道。對在查處違反醫療保險法律政策的重大案件中提供主要線索和證據的舉報人給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第三十五條醫療保險誠信監督管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師(藥師)的醫療保險服務指標和信用等級。第三十六條定點服務機構與醫療保險經辦機構在履行醫療保險服務協議過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調解委員會申請調解。
第三十七條醫療保險服務協議糾紛調解按照有關規定辦理。第三十八條中國人民解放軍、武裝警察部隊和中央駐津醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津美國食品藥品監督管理局
天津發展和改革委員會
2010年4月23日