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2022年8月，張掖市人民政府辦公室出臺了《張掖市職工基本醫療保險門診* * *經濟保障實施細則》(張政辦〔2022〕118號)。細則中明確，張掖市職工基本醫療保險門診* * *經濟保障政策自2023年6月5438+10月1日起執行。為使您及時掌握醫療保險政策變化，提高政策知曉率，充分享受醫療保障待遇，現將有關事項通知如下:
首先，介紹背景和目的。隨著經濟社會發展，參保人員醫療保障水平不斷提高，個人賬戶保障功能不足、經濟效益不強等問題突出。為進壹步完善互助共擔的職工基本醫療保險制度，更好地解決參保職工門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，國家和省明確提出建立健全職工醫療保險門診保障機制，實現制度更加公平可持續。
第二，政策制定的依據。根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診* * *經濟保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)和《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診* * *經濟保障實施辦法的通知》(甘政辦發[2021]6544號)
三。重大政策變化
1.改革個人賬戶。原在職職工個人賬戶由“個人繳費部分+單位繳費部分”組成，機關事業單位還要加上公務員醫療補貼部分。新政策單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金，不再計入個人賬戶；原來退休職工個人賬戶納入單位繳費，機關事業單位加公務員的醫療補助，個人不繳費。新政策下，退休人員個人賬戶納入單位繳費，2023年定額為每人每月90元。改革前，個人賬戶歷年余額仍歸參保人所有。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加職工醫保門診經濟保障政策，普通門診可使用統籌基金報銷。個人賬戶變動如下:
門診經濟保障政策實施前後的個人賬戶納入對照表。
退休職工繳費基數(養老金)5000元，例如:
實施門診* * *經濟保障政策前:
企業退休職工個人賬戶月計入=5000*4%(醫保基金計入)=200元；
機關事業單位退休職工月個人賬戶計入=5000*4%(醫保基金計入)+5000*2%(公務員醫療補助計入)=300元。
實施門診* * *經濟保障政策後:
企業退休職工個人賬戶每月由醫保基金定額計入90元；
機關事業單位退休職工月個人賬戶轉入=90(醫保基金轉入)+5000*2%(公務員醫療補助轉入)=190元。
2.拓寬個人賬戶範圍。個人賬戶的使用範圍從職工本人擴大到本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用，以及本人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用。
第四，待遇政策。實行門診經濟保障政策後，參保職工在門診就診時，由統籌基金按比例報銷。在壹個自然年度內，參保職工在定點醫療機構政策範圍內的普通門診費用，按以下政策予以報銷。
1.起付標準:職工醫療保險普通門診政策範圍內的醫療費用累計起付標準為200元。
2.報銷比例:鄉鎮衛生院、縣級定點醫院、省級定點醫院在職職工報銷比例分別為65%、60%、55%；鄉鎮醫院、縣級醫院、省級醫院退休人員報銷比例分別為70%、65%、60%。職工退休後，從辦理退休手續的次月起，門診統籌待遇標準發生變化。
3.費用限額:年度內納入統籌基金支付範圍的最高費用為2500元。
4.治療算法:普通門診費用報銷金額=(普通門診費用-自付費用/-起付標準/) *相應級別定點醫院報銷比例。起付標準年度內多次門診只減免壹次。
年內，退休員工可在不同級別的醫院報銷:
鎮衛生院(壹級醫院):(2500-200)*70%=1610元。
縣級定點醫院(二級醫院):(2500-200)*65%=1495元。
省市級醫院(三級醫院):(2500-200)*60%=1380元。
醫院級別越低，年內累計報銷金額越多。壹年之內
壹，
二、三級定點醫療機構最高可報銷1380元至1610元，最高額度與醫院級別有關。
* * *職工醫保門診* *經濟保障和慢性病、特殊疾病門診，按保障範圍可同時享受談判藥品待遇，互不占用額度。
動詞 （verb的縮寫）醫療管理
1.保護範圍:
壹，
二、三級定點醫療機構普通門診費用納入職工門診* * *經濟保障。在非定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，醫療保險基金不予支付。我縣定點醫療機構為:11鎮衛生院，1社區衛生服務中心，縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院、太太路斯慈仁醫院、高泰仁康康復醫院5家縣級定點醫院。
2.結算流程:與住院費用報銷類似，職工普通門診醫療費用直接通過醫療保障信息平臺結算。參保人員在統籌地區以外的門診就醫。就醫地定點醫療機構未實現普通門診異地就醫直接結算的，參保人員全額支付，並於每年6月65438+2月底前，持門診醫療賬單、費用明細清單、社會保障卡(醫保電子憑證)或身份證到參保地醫療保險經辦機構審核報銷。因特殊情況未在當年申請報銷的，最遲應在次年3月31日前申請審核報銷。未在規定時間內申請的，視為自動放棄。
3.政策調整:根據基金運行情況，由全市適時調整職工門診保障待遇。國家和省政策調整時，以調整後的政策為準。
法律依據:
《中華人民共和國社會保險法》第二十三條* * *職工應當參加職工基本醫療保險，用人單位和職工應當按照國家規定繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員，可以參加職工基本醫療保險，個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。