本辦法自2022年6月65日+0日起施行。
有效期為3年
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慢性和特殊疾病(63種疾病)可在合肥市醫保局官網或合肥市醫保微信官方賬號查詢。
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門診慢性病和特殊疾病的支付限額和治療期限
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慢性病(特殊疾病)門診治療
申請步驟
和流程
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打開後，登錄個人信息，如下圖所示。點擊序列號為1的紅框，輸入個人姓名和身份證號碼。完成實名認證後返回，然後回到這個頁面，點擊頁面中暫時無法使用的定位標識，選擇投保地點。
完善個人信息，其中*號為必填項。
根據紅色描述字體，補充備案材料，上傳圖片信息。點擊上圖中的“提交”按鈕，完成申請流程。
達不到城鄉參保居民慢性特殊疾病申請標準的高血壓、糖尿病患者，可納入高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診用藥保障範圍。
附合肥市慢性病基本醫療保險、
特殊疾病門診管理辦法全文
(滑動以查看全部)
第壹章總則
第壹條為規範我市慢性病和特殊疾病(以下簡稱慢性病和特殊疾病)門診管理，保障參保人員對慢性病和特殊疾病的醫療需求，切實減輕患者醫療負擔，引導參保人員合理選擇門診治療，提高醫保基金使用效率，根據《安徽省基本醫療保險門診慢性病和特殊疾病管理辦法(試行)》(皖醫保秘〔2020〕132號)
第二條本辦法適用於本市行政區域內城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員慢性病和特殊疾病的門診管理和治療支付。
第二章疾病識別
第三條門診慢性病和特殊病種範圍按照《安徽省基本醫療保險門診慢性病和特殊病種目錄》(皖醫保秘[2021]36號，以下簡稱病種目錄)執行。市醫保部門根據疾病譜變化、參保人員醫療保障需求和醫保基金收支情況，及時向省醫保部門提出病種調整意見。縣(市)醫保部門不得自行調整慢性病和特殊病種。
第四條門診慢性病和特殊疾病的認定標準按照《安徽省基本醫療保險門診慢性病和特殊疾病認定標準》(以下簡稱《標準》)執行。
第五條各級醫療保險經辦機構負責受理本地門診慢性病和特殊病種申請，組織臨床專家進行鑒定，並反饋鑒定結果。臨床專家根據疾病診斷、特征檢查結果等客觀材料，按照鑒定標準和疾病治療的需要，在門診開展慢性病和特殊疾病的鑒定。門診慢性病和特殊疾病的認定堅持客觀、公正、實事求是的原則，主動接受相關部門的監督。
第六條門診慢性病按以下程序辦理:
(1)應用。參保人向參保地醫療保險經辦機構提出申請並提交《合肥市基本醫療保險慢性特殊疾病門診治療申請表》(附件3)，提供門診治療的相關門診病歷、檢查報告及與門診治療認定標準相對應的藥品發票單據，住院治療的出院記錄(疾病診斷材料)。參保人員也可通過醫保網上服務平臺申請，並按步驟提交相關材料。
(2)識別。醫療保險經辦機構組織臨床專家進行鑒定，參加鑒定的專家應具有副高級及以上專業技術職稱。申請材料齊全的，醫療保險經辦機構應在15個工作日內完成認定。
(3)結果查詢。參保人員可通過合肥醫保網上服務平臺查詢鑒定結果。通過鑒定者，次日起享受慢性病、特殊疾病門診待遇；不符合條件的，醫療保險經辦機構應及時通知參保人員。
第三章支付範圍
第七條慢性病門診用藥按照《安徽省基本醫療保險門診慢性病藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的規定執行。藥品目錄中藥品的限定支付範圍和乙類預付比例與基本醫療保險藥品目錄中的規定壹致。
第八條省內門診診療項目和醫用耗材制定實施前，門診慢性特殊疾病所需的治療、檢查、醫用材料等費用，按照基本醫療保險規定納入門診慢性特殊疾病支付範圍。與疾病無關的過度用藥目錄、治療、檢查、材料費，醫保基金不予支付。
第四章保障待遇
第九條參保人員(單純患有高血壓、糖尿病的參保居民除外)在定點醫療機構發生的符合規定的慢性病和特殊疾病門診醫療費用，按下列規定執行:
(1)起付標準。按照醫療保險最高等級醫療機構的年度住院起付標準，起付標準每年計算壹次。申請門診治療慢性特殊疾病不足12個月的，按實際治療月數確定起付標準和支付限額。家庭醫生為患者在基層醫療機構簽約定點的，免除起付標準。
(2)繳費比例。按醫療機構住院比例支付。
(3)支付限額。按病種設置慢性病和特殊疾病門診年度支付限額。同壹疾病根據疾病嚴重程度限定，可分次享受(附件1)；同時患有多種慢性病的，以最高支付限額為基數，每增加壹種疾病，按照增加60%的疾病限額增加支付金額；相關疾病(附件2)增加支付金額30%。
參保人因慢性特殊疾病病情變化住院的，不享受慢性特殊疾病住院和門診待遇。
第十條參保居民單純患有高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)的，按照《關於做好城鄉居民高血壓、糖尿病門診患者用藥保障和健康管理工作的通知》(1 [20265438]號)執行。享受慢性特殊疾病門診待遇的居民，可退出慢性特殊疾病門診管理，直接納入“兩病”門診藥品保障。
第十壹條下列人員給予傾斜保護:
(1)參保職工慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)和腎移植抗排異治療疾病不設門診起付標準，使用相關醫用材料和乙類藥品不計算個人墊付費用。
(二)精神障礙沒有門診起付標準。
第十二條慢性病和特殊疾病門診醫療費用經基本醫療保險報銷後，個人承擔的合規費用可納入大病保險範圍，超過大病保險起付線的費用按規定由大病保險予以保障。基本醫療保險和大病保險報銷後，個人承擔的部分符合醫療救助條件的，按規定予以救助。
第五章服務管理
第十三條慢性病和特殊疾病門診實行定點管理，參保人員原則上選擇1醫療機構作為定點醫療機構。對部分確需使用談判藥品治療的慢性病、特殊疾病，按談判藥品使用規定備案後，可選擇1家談判藥品定點藥店作為定點服務機構，所發生的購藥費用與定點醫療機構慢性病、特殊疾病門診費用合並計算。起付線和支付比例按定點醫院住院醫療保險支付標準執行，年度支付限額不變。1年內，被保險人可變更慢性病、特殊疾病定點醫療機構1次。
第十四條對於高血壓、糖尿病等病情穩定，需要長期使用固定藥物的疾病，在遵醫囑的情況下，處方藥壹次用量可延長至3個月。
第十五條建立慢性病和特殊疾病退出機制。慢性病和特殊疾病門診治療期滿後需要繼續門診治療的，應當在慢性病和特殊疾病門診治療期滿前1個月內向參保地醫療保險經辦機構提出復查申請(附件1)，並提供近1年連續治療的病歷和相關檢查報告等材料。經專家評審，不需要繼續門診治療的，停止享受慢性病和特殊疾病門診治療。參保人員壹年內未接受過慢性病和特殊疾病門診治療，且治療期滿後未申請復查的，停止享受慢性病和特殊疾病門診治療。
醫療保險經辦機構應按照《標準》的規定，對門診慢性病和特殊疾病治療人員組織開展評審，確保參保人員待遇公平。審核通過者繼續享受慢性病和特殊疾病門診待遇。
第十六條參保人員在門診慢性病和特殊疾病待遇享受期內，因險種或險種發生變化，可申請辦理慢性病和特殊疾病待遇變更手續。變更後，按照新險種，在剩余月份享受慢性病和特殊疾病待遇。
第十七條醫療保險經辦機構應當將門診慢性病和特殊病種納入定點醫療機構協議管理，完善醫療保險信息系統，規範認定病種名稱、臨床(疾病)診斷名稱、治療方式、申請次數、享受待遇期限等信息，簡化慢性病和特殊病種申請材料，加強慢性病和特殊病種門診費用網上結算、智能審核、用藥監測和統計分析。
第十八條藥品經營機構應當完善內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險政策，認真履行醫療保險服務協議，遵循用藥規範和診療標準，合理用藥，因病施治，嚴禁超劑量、超診療範圍處方等違法行為。
第六章附則
第十九條本辦法自2022年6月65438+10月1日起施行，有效期3年。原《合肥市慢性病門診管理暫行辦法》(合建發〔2020〕19號)同時廢止。
附件:
1.門診慢性病和特殊疾病支付限額和治療期限
2.相關疾病範圍
3 .合肥市基本醫療保險慢性病和特殊疾病門診治療申請表
附件1
附件2
1.高血壓、冠心病、心功能不全、中風
2.白塞氏病、系統性硬化癥、幹燥綜合征、多發性肌炎、皮肌炎、結節性多動脈炎和ANCA相關血管炎。
附件3