挑戰之壹：全民醫保能否緩解看病貴？
新醫改方案公布了。老百姓操心的是“看病貴”。不管合理不合理，醫藥費不便宜。很多人壹時間付不起，也有些人壹輩子付不起。怎樣緩解“看病貴”呢？新醫改方案指出了壹條道路，這就是全民醫保。每壹個人都參加醫療保險，成為參保者。
醫療保險的功能是把患者的醫藥費用風險進行分攤，即在健康的人和生病的人之間分攤，也在患者的生病時段和健康時段分攤。參保者平時繳納保費，看病治病時只需支付醫藥費用的壹小部分，而大頭兒則由醫保機構向醫療機構支付。這樣壹來，看病治病自然就不貴了。
走向全民醫保，正是新醫改方案最為核心、最為明確、最具有操作性的部分。具體措施可以簡化為3+1，即三大公立醫療保險（包括城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合）加上城鄉醫療救助制度。新醫改方案已經明確，到2011年，3+1型醫保覆蓋90%以上城鄉居民。
這與老百姓是什麽關系呢？老百姓繳費、工作單位繳費、政府補貼，錢都給了醫保機構，老百姓能不能從中受益呢？能受益多少呢？
要回答這些問題，必須要算算賬。家裏不算賬，日子不好過；政策沒有賬，壹筆糊塗賬。我們來看壹看，在新醫改之後，三大醫療保險到底能籌來多少錢。
第壹，城鎮職工醫保2008年基金收入為2885億。隨著覆蓋面拓展，基金籌資水平自然會提高。在未來的3年內，各級政府投入8500億用於新醫改，其中相當大的壹部分將用於為困難的、關閉的、破產的國有企業職工和離退休者壹次性繳納十年的醫保費。因此，在三年以後，城鎮職工醫保基金每年3000億元，絕對是保守的估計。
第二，城鎮居民醫保的民眾參保費目前在200-300元不等，政府最低補貼水平也將達到120元，因此每人最低籌資估計可達400元。
第三，新農合的民眾最低參保標準每年每人20元，估計要提高到40元，政府補貼將從80元提高到120元，因此每人最低籌資達160元。
其實，在不少地方，城鎮居民醫保和新農合的籌資水平超過最低上述標準。
如此壹來，全民醫保的最低籌資規模估算如下：
從2010年開始，全國的城鄉醫保機構有望每年最少籌來5650億元。哪怕其中的80%用在參保者身上（另外20%用於風險防範），每年醫保機構可為醫院付賬4520億元。這筆錢夠不夠呢？
目前，全國所有醫院從看病治病獲取的收入大約在5000億元，以後的收入自然會提高壹點。但是，4250億的醫保基金都花出去，足可以占醫院業務收入的80%以上。
總而言之，這筆來自醫保的付賬足以實現醫保付大頭、民眾付小頭的目標。全民醫保之後，老百姓看病治病時自費的比重有望大幅度降低，估計可降到20%-30%.
這就是新醫改方案給老百姓帶來的實實在在的好處。但是，這些好處能否不折不扣地落實，當然是壹大挑戰。各地的醫保機構，任重而道遠。新醫改方案提出，合理控制醫保基金的結余水平，為應對這壹挑戰指明了方向。
挑戰之二：醫保機構如何當好參保者的經紀人？
隨著醫療保險的擴大，更多的錢可望籌集到醫保機構。這樣，醫保機構就擁有強大的團購能力，理論上有可能代表參保人的利益，以團購者的身份，為參保者購買醫藥服務。但是，醫保機構如何購買更好的醫藥服務呢？說白了，就是怎麽“花錢”的問題。這是未來全民醫保改革工作壹項全新的挑戰。
醫保機構購買醫療服務，核心的環節有二：其壹，向誰購買；其二，以何種方式購買。
向誰購買的問題，實際上就是醫保定點服務機構的選擇問題。這主要基於兩個因素：壹是參保者的自主選擇權，二是醫療服務的成本效益比。
從參保者的角度來說，自主選擇權自然是越充分越好。如果隨便，醫保定點就會喪失必要性。即便在發達國家，公立醫保的參保者，極少享有充分的自主選擇權。我國現有公立醫療保險的籌資水平是較低的，因此參保者行使無條件的、充分的自主選擇權，顯然是奢侈的、不切實際的。醫保設立定點，主要是設立守門人，引導參保者基於病情在適當的醫療機構就醫。在非緊急的情況下，參保者必須在事先選好的定點機構就診。
目前，很多地方實施“社區首診制”，規定參保者只能在住家附近的社區衛生服務機構進行首診。這種做法會產生行政壟斷性，不利於醫療機構之間的良性競爭。比較好的方式是采取“開放式首診制”，即在壹定區域內所有醫療機構均可成為“定點首診機構”。參保者可以自由選擇，但是要定點首診。
向誰購買醫療服務的問題解決了，下壹個重要的問題就是如何付費了。
付費者可以引導收費者，因此醫保機構作為團購者理應有辦法讓醫療機構成為正常的市場主體，即具有強烈的性價比意識。因此，新醫改方案提出，“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒並重的有效約束機制。”
醫保付賬是壹門學問，“按人頭付費、按病種付費、總額預付”這些名詞，別說老百姓不懂，就是很多專業人士也不明白。醫保經辦是壹種專業化的服務，可惜我國在醫保專業化上還有極大的發展空間。我們有“醫保經辦師”這種職業或專業嗎？
簡言之，醫保的付賬方式是影響醫療機構行為的有利杠桿。醫保機構付賬方式巧妙，醫療機構就會為參保者好好服務。不同的付賬方式，有不同的好處和壞處，適用於不同類型的醫藥服務。因此，醫保的付費方式不應該是單壹的，而應該是多種付費方式的組合。具體如何組合，要取決於各地的醫療服務內容和價格，是由各地的醫保和醫療機構進行談判的結果，絕不可能由上級政府實施壹刀切。因此，新醫改方案提出，“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。”
在任何國家，付費機制的完善都需經過兩三年乃至更長的時間進行調整，不可能壹蹴而就。在我國，醫保經辦如何走向專業化，醫保機構如何同醫療機構進行談判，醫保機構自身如何實現良好的治理，這些都是新醫改面臨的大挑戰，亟待各地積極探索。
挑戰之三：政府如何對公立醫院進行補償？
公立醫院的改革是新醫改的重點之壹，也是難點之壹。困難之壹在於政府如何制定對公立醫院的補償政策。新醫改方案已經明確，政府要增加對醫療衛生事業的投入，而且政府投入兼顧醫療服務的供方和需方。問題在於，政府“補供方”的投入究竟如何花？這是新醫改面臨的另壹項大挑戰。
在這個問題上，常見的做法有兩種：其壹是政府全額支付公立醫院的職工工資，這是公立醫院以及衛生行政部門的普遍呼聲；其二是政府購買服務，根據服務契約向服務承擔者支付合同款。
第壹種做法俗稱“養供方”。其實，這是壹種從計劃經濟體制中繼承下來的傳統思路。同計劃經濟時代相比，現在政府允許公立醫院從醫療服務市場上賺取收入。不少人認為，只要政府補償足夠，亦即“吃夠皇糧”，那麽公立醫院就不會熱心於追求收入最大化。這恐怕是壹廂情願。只要是正常的人和機構，只要允許其自行創收，恐怕都會尋求收入最大化。
公立醫院給老百姓看病治病是收費的。隨著全民醫保的推進，其基本醫療服務的收費主要來自醫保機構，少量來自患者的自費；非基本醫療服務的收入主要來自患者自費和商業性醫療保險機構。這些收入的相當壹部分當然會成為其職工的工資和獎金。如果讓政府再支付職工工資，那不就拿雙份了嗎？
因此，新醫改方案沒有沿襲這壹做法。關於政府對公立醫院的補償政策，新醫改方案的規定如下：“逐步加大政府投入，主要用於基本建設和設備購置、扶持重點
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