二、主要修訂內容
《通知》壹是將現行我市政策文件中符合國家、省規定的職工醫療保險待遇享受時間起點、個人先自付比例、住院支付比例等政策平移進來,確保政策的完整性和延續性。二是對標《國家待遇清單》《省待遇清單》《省生育保險規定》《省門診***濟保障辦法》有關規定要求,修訂完善我市職工醫療保險和生育保險部分待遇政策。(壹)提高普通門診統籌支付比例和支付限額。退休人員在選定的基層醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用,支付比例由80%提高到85%,提高5個百分點。選定的其他醫療機構以及選定的專科醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用,在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%(原未經轉診的支付比例為45%、轉診後支付比例為55%)。
將普通門診最高支付限額由每月300元,調整為在職職工、退休人員分別為上上年度本市城鎮單位在崗職工年平均工資的5%、7%。據測算,2023年在職職工年度限額約為7,200元,比現行年累加額度(300×12=3,600元)提高3,600元,退休人員年度限額約為10,100元,比現行累加額度(300×12=3,600元)高6,500元。(二)降低職工醫保住院起付標準。參保人員起付標準統壹調整為在壹、二、三級定點醫療機構住院分別為250元、500元、1,000元。與原政策比較,在壹、二、三級定點醫療機構住院時,在職職工分別降低150元、300元、600元,退休人員分別降低30元、60元、120元。
(三)提高壹類門診特定病種支付比例。其他醫療機構壹類門特支付比例由65%提高至70%,參保群眾門診特定病種待遇更有保障。
(四)明確職工基本醫療保險最高支付限額計算範圍。壹是落實《省待遇清單》有關要求,統籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫療保險年度最高支付限額累計範圍。二是按照《省待遇清單》關於年度最高支付限額依據上上年度各市城鎮單位在崗職工年平均工資倍數核定的要求,明確我市年度最高支付限額按照上上年度本市城鎮單位在崗職工年平均工資的相關倍數來核定。
(五)明確職工大額醫療費用補助待遇。新制定的政府規章《廣州市社會醫療保險規定》明確建立“職工基本醫療保險+職工大額醫療費用補助”待遇架構。本《通知》進壹步明確職工大額醫療費用補助待遇,為原123號令中的職工重大疾病醫療補助待遇和職工補充醫療保險待遇,確保政策的延續性。
(六)按省要求調整未按規定異地就醫待遇政策。根據省待遇清單“不符合轉診規定直接到市外就醫的,基本醫療保險、大病保險支付比例降低10個百分點以上”有關要求,將我市職工醫保參保人員未按規定異地就醫原不予支付的政策調整為支付比例降低10個百分點。
(七)執行省規定的個人賬戶待遇政策。參保人員個人賬戶計入標準按照《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診***濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)執行。
(八)明確生育保險有關待遇政策。落實《省生育保險規定》,明確符合國家、省生育保險規定的生育醫療費用,由本市職工基本醫療保險統籌基金支付。生育保險待遇享受人員申請報銷,未按本市就醫管理規定就醫發生的不能直接結算的生育醫療費用時,參照職工基本醫療保險未按規定異地就醫時的待遇政策,只將支付比例降低10個百分點。
(九)實施時間。本文件自2022年12月1日起實施。