2021 1國家醫保局、財政部聯合發布的《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》(醫保發[2021]5號，以下簡稱國家待遇清單)，2022年2月省醫保局、省財政廳聯合發布的《關於在廣東省建立醫療保障待遇清單制度的實施方案》。
2021年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診經濟保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)。2021、65438+2年，省政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診* * *經濟保障實施辦法》(粵府辦[2021]56號，以下簡稱《省級門診保障辦法》)，要求改革個人賬戶分類標準，完善門診* * *經濟保障機制。
2021年8月，我省發布了新的《廣東省職工生育保險條例》(廣東省人民政府令第287號，以下簡稱《省生育保險條例》)，對生育保險的征繳、待遇保障、管理和監督等政策作出了具體規定。2022年3月，省醫保局出臺《廣東省職工生育保險經辦規程(試行)》，統壹規範了全省職工生育保險經辦管理流程、標準和規則。目前，我市已按要求執行省新生育保險政策，現行《廣州市職工生育保險實施辦法》(穗府辦規[2065 438+09]12號，以下簡稱《廣州市生育保險辦法》)部分政策內容不再執行。
為進壹步推進生育保險與職工醫療保險合並實施，將《廣州市生育保險辦法》中原規定必須繼續執行的生育保險待遇政策，翻譯整合到我市職工醫療保險待遇政策文件中，明確生育醫療費用相關待遇政策不能直接結算， 並制定《廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知》(以下簡稱《通知》)，《廣州市生育保險辦法》同時廢止。
二、主要修訂內容
《通知》第壹條是對我市現有的職工醫保待遇起點、個人先付比例、住院支付比例等符合國家和省規定的政策進行平移，確保政策的完整性和連續性。二是根據國家待遇目錄、省待遇目錄、省生育保險條例和省門診統籌辦法的有關要求，修訂完善我市職工醫療保險和生育保險部分待遇政策。
(壹)提高普通門診統籌支付比例和支付限額。將符合條件的選定基層醫療機構退休人員普通門診發生的醫療費用比例由80%提高到85%，提高5個百分點。對選定其他醫療機構和選定專科醫療機構普通門診發生的醫療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高到65%和70%(未轉診的原支付比例為45%，轉診後支付比例為55%)。
普通門診最高支付限額由每月300元分別調整為上年度本市城鎮單位在崗職工和退休人員年平均工資的5%和7%。據測算，2023年職工年定額約為7 200元，比目前累計定額(300×12 = 3 600元)高出3600元，退休人員年定額約為10，100元，即300×12。
(二)降低職工醫療保險住院起付標準。參保人起付標準統壹調整為在壹、二、三級定點醫療機構住院，分別為250元、500元、1，000元。與原政策相比，在壹級、二級、三級定點醫療機構住院時，在職人員分別減少150元、300元、600元，退休人員分別減少30元、60元、120元。
(三)提高壹類門診特定病種支付比例。其他醫療機構壹級專項支付比例由65%提高到70%，參保人門診特定疾病治療更有保障。
(四)明確職工基本醫療保險最高支付限額的計算範圍。壹是落實《省級診療目錄》相關要求，統籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫療保險年度最高支付限額累計範圍。二是按照《省級待遇清單》關於年最高支付限額以各市上年度城鎮單位職工年平均工資倍數為基礎的要求，明確我市年最高支付限額以本市上年度城鎮單位職工年平均工資的相關倍數為基礎。
(五)明確職工大額醫療費用待遇。新制定的政府規章《廣州市社會醫療保險條例》明確建立“職工基本醫療保險+職工大額醫療費用補貼”的待遇結構。此次《通知》進壹步明確了職工大額醫療費用待遇，即原123號令中職工重大疾病醫療補助和職工補充醫療保險的待遇，保證了政策的連續性。
(六)根據本省要求調整異地就醫政策。根據省待遇目錄“不符合轉診條件，直接到市外就醫的，基本醫療保險和大病保險支付比例降低10個百分點以上”的相關要求，調整異地就醫不支付政策，降低支付比例10個百分點。
(七)落實本省規定的個人賬戶待遇政策。參保人員個人賬戶納入標準按照《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省門診基本醫療保險實施辦法的通知》(粵府辦[2021]56號)執行。
(八)明確生育保險相關待遇政策。《省生育保險條例》實施後，明確符合國家和省生育保險規定的生育醫療費用，由本市基本醫療保險基金支付。享受生育保險待遇的人員申請報銷時，未按本市醫療管理規定不能直接結算的生育醫療費用，參照職工基本醫療保險未按規定的待遇政策在異地就醫時，只將支付比例降低10個百分點。
(9)實施時間。本文件自2022年2月1日起實施。