明確異地就醫醫療費用
直接結算支付政策
異地就醫直接結算,執行就醫地規定的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍及有關規定,執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。 逐步統壹全省門診慢特病病種範圍。支持離休幹部等特殊人員在異地定點醫療機構就醫直接結算,各地可在基本醫療保險支付範圍基礎上合理配置,確保相關待遇不下降。完善異地定點零售藥店直接結算
支持省外參保人員在浙江異地定點零售藥店直接結算。省內參保人員異地就醫發生的普通門診、門慢、門特、住院外配處方,待遇結算按參保地政策執行;未實現直接結算的外配處方,可回參保地按規定進行零星報銷。支持省內參保人員按規定使用個人賬戶余額在異地定點零售藥店直接結算。支持異地長期居住人員
雙向享受醫保結算服務
異地長期居住人員在備案地就醫結算,執行參保地待遇政策及標準;備案有效期內確需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務,待遇按參保地政策規定執行,原則上不低於參保地轉診轉院待遇水平;符合轉外就醫規定並備案的,執行參保地轉診轉院待遇政策及標準。規範臨時外出就醫人員
報銷待遇政策
全省臨時外出就醫人員在備案地就醫結算,醫保待遇政策可低於參保地相同級別醫療機構報銷水平。 原則上,異地急診搶救人員基金支付比例不下降;異地轉診人員(含視同轉診人員)基金支付比例的降幅不超過10個百分點(實行個人先行自付的,個人先行支付的比例不超過10個百分點),非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員基金支付比例的降幅不超過20個百分點(實行個人先行自付的,個人支付比例不超過20個百分點)。支持無第三方責任外傷醫療費用
異地就醫直接結算
經患者承諾並符合就醫地管理規定,無第三方責任的外傷醫療費用,可納入異地就醫直接結算範圍,執行相應醫保待遇政策。就醫地經辦機構將相關費用壹並納入核查範圍。優化異地就醫直接結算備案管理
規範異地就醫人員類別
異地就醫人員分為異地長期居住人員和臨時外出就醫人員。 異地長期居住人員,包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員; 臨時外出就醫人員,包括異地轉診就醫人員,因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨統籌區臨時外出就醫人員。進壹步優化異地就醫備案流程
取消省內臨時外出就醫備案,參保人員無需備案即可按規定在省內異地定點醫藥機構就醫購藥並直接結算。 參保人員跨省異地就醫時,可通過國家醫保服務平臺APP等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。 鼓勵有條件的地市,為參保人提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。規範異地就醫備案有效期限
異地長期居住人員辦理登記備案後,備案可長期有效;臨時外出就醫人員備案實行“壹次備案、12個月有效”,有效期滿後,同種疾病確需在同壹就醫地繼續治療或復查的,可簡化備案手續。 備案有效期內可在就醫地多次就診並享受異地就醫直接結算服務,備案有效期內已辦理入院手續、在有效期後出院的,超期時間視為有效備案期內。統壹異地就醫備案變更及補辦機制
異地長期居住人員,原則上在備案生效後3個月內不得申請變更,因退休安置地、工作單位發生變化或疫情等特殊情況,憑有關資料可申請變更;臨時外出轉診人員,因病情需要,憑有關資料可申請變更。 參保人員在就醫地出院結算前可按規定申請補辦本次入院之日起的備案登記手續,異地定點醫藥機構按規定提供直接結算服務;參保人員自費結算出院的,可補辦備案登記手續,具體按參保地規定執行。完善異地就醫直接結算管理服務
統壹實行就醫地管理
就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統壹管理,在醫療信息記錄、績效考核、醫療費用監控、待遇審核、總額預算、醫保支付方式改革等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理,並在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。規範異地就醫結算數據信息上傳
參保人員因故無法直接結算時,異地聯網定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息,並將醫療費用明細、診斷等就診信息及時上傳,用於支持異地就醫零星報銷線上辦理、費用核查等工作。健全異地就醫
結算費用監控預警機制
按照分級負責的原則,各級經辦機構應加強異地就醫結算費用運行監控,健全異地就醫結算資金運行風險評估預警機制。 此外,《通知》明確,浙江將通過做好跨省異地就醫資金清算工作、加強省內異地就醫結算資金管理等措施強化異地就醫資金管理。同時,通過強化全國統壹的醫保信息平臺全業務全流程應用、推進系統優化完善、加強系統安全保障等舉措提升醫保信息化標準化支撐力度。 《通知》強調,就醫地醫保部門要把跨省和省內異地就醫直接結算納入日常監管、專項檢查、飛行檢查等工作範圍,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。做好違規扣款處理。