第壹，門診費用
(1)報銷範圍:參保人在個人選擇的醫保定點醫院或專科醫院、中醫院、三甲醫院(友誼、宣武、廣安門中醫、同仁、謝赫、北醫三院、北大人、北大號
壹、積水潭、潮陽、龔建、良鄉)普通門診和急診費用。
(2)報銷比例:壹個自然年度內發生的普通門診急診費用累計超過2000元，部分2000元以上的大額醫療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1.300元，超過1.300元的部分由70歲以上大額醫療互助基金覆蓋，個人支付70%，個人支付30%，70歲以上大額醫療互助基金支付80%，個人支付20%。壹個自然年度內最高支付限額為20000元。
(3)醫療管理:普通門診、急診費用個人現金支付，發生的醫療費用應符合醫保三大目錄範圍。購藥時應在定點醫院開具專用處方並加蓋醫保外包專用章，然後在定點藥店購藥。
(4)報銷流程:壹個自然年度內累計起付標準超過最低起付標準的，參保人向單位或社保所提交單據，單位或社保所將單據錄入企業版，並向醫保中心申報電子信息和單據。醫保中心在15個工作日內完成審核、結算、支付。
(五)申請材料:普通門急診收據、醫保處方(雙價處方)、檢查治療費用明細。
(六)申報日期:每月1-20日，下月申報當月費用，10月20日65438+前再次申報當年費用。
二、住院費用
(1)報銷範圍:被保險人在個人選擇的定點醫院或專科醫院、中醫院、三甲醫院發生的住院費用。
(2)報銷比例:壹個自然年度內首次住院最低起付標準為1.300元，以後每次為650元。繳費比例分為三檔。以三級醫院為例。浮動標準為:3萬元，在職85%，退休91%，3-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為壹個結算周期。精神病住院360天為壹個結算周期，浮動標準減半。壹個自然年度，統籌基金最高支付7萬元。住院最高金額65438+萬元，住院比例70%。
(3)就醫管理:就醫請使用北京醫保手冊。單位全額繳費的，個人只需繳納部分住院預付金即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫保三大目錄範圍。
(四)報銷流程:出院時醫院與個人結算自費和自費金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
三、門診特殊疾病
(1)報銷範圍:被保險人在辦理特殊病種審批手續後，因惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後服用抗排異藥物所發生的門診醫療費用。
(2)報銷比例:報銷比例同住院。門診特殊疾病結算周期為360天。
(3)就醫管理:參保人只能選擇壹家醫院作為特殊疾病定點醫院。就醫請使用北京醫保手冊。單位全額繳費的，個人只需繳納個人自付費用和自費部分，統籌基金報銷額度由醫院和區醫保中心結算。
(4)報銷流程:參保人向單位或社保所提交單據，單位向醫保中心申報單據。醫保中心當天完成審核、結算和支付。
四、北京醫保報銷範圍
(壹)西藥和中成藥，按照市衛生局《關於印發的通知》(京字[1997]15號)和《實施通關單》(京字[1998]2號)文件執行。藥品中標明“需個人負擔部分”的費用，先由個人負擔，其余費用納入基本醫療保險基金支付範圍。
(2)醫院制劑；根據市衛生局下發的《實施通知》(京龔偉字[1999]2號)。
(三)中藥飲片的支付和使用範圍1。需要個人負擔的中藥飲片，按市衛生局《關於檢查發放的通知》(京字〔77〕267號)第壹條執行。2.單味中藥飲片和因病(不超過正常用量)合理配伍使用的中藥飲片，按市衛生局《關於檢查發放的通知》(京字[77]267號)第二條執行。3.以上所述
1、2危重患者搶救期間合理使用中藥飲片的費用，納入基本醫療保險基金支付範圍。
(四)惡性腫瘤門診放化療的支付範圍被保險人在門診進行惡性腫瘤放化療時，下列藥品可納入基本醫療保險統籌基金支付範圍:1。腫瘤藥品《北京市免費醫療、勞保醫療藥品報銷範圍》中西藥“第十壹類腫瘤藥品”中，除甲基斑蝥素片、免疫核糖核酸註射液、胸腺肽註射液三種藥品外，2。四種藥物:粒細胞集落刺激因子[特]註射液(進口)、利血平片、鯊肝醇片、肌苷片註射液。3.北京市免費醫療和勞保醫療藥品報銷範圍內的“壹類抗感染藥物”中的抗感染藥物“抗生素”(45種)和“抗真菌藥物”(5種)。***50種毒品。
(五)腎移植門診使用的抗排斥藥物範圍為5種:環孢素、潑尼松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤。
二、基本醫療保險服務設施和標準
(壹)普通床位費普通床位費納入基本醫療保險基金支付範圍。未整體改造的病房為16元/床日；整體改造後，病房每床日24元；實際費用低於上述標準的，按照實際費用繳納。
(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房床位費納入支付範圍，執行市物價局核定的收費標準。
(三)骨髓移植、血液病化療因病需要住層流病房的，可納入支付範圍。
(四)加強病房建設，按市衛生局《重癥病房(ICU)收治標準》(京〔1996〕8號)文件執行。
(五)社區衛生服務中心(站)建立的治療性家庭病床建設費、床位檢查費納入支付範圍。
(六)住院期間的取暖費；由參保單位按有關規定予以支付。
三、基本醫療保險診療項目
(1)安裝在體內的人造器官的最高費用如下:65，438+0。起搏器:單腔1.4萬元/臺，雙腔1.8萬元/臺，暫6000元/臺；2.心臟瓣膜:生物膜每套7000元，機械膜每套8000元；3.人工晶狀體每枚668元；4.人工關節:人工髖關節每套4500元，人工膝關節每套5000元，人工股骨頭每套3300元；
5.體內安裝其他人工器官最高支付標準為18000元；以上實際收費低於上述標準的，按實際收費標準繳納。
(2)器官移植和組織移植納入支付範圍，費用標準如下:1。支付範圍按市勞動和社會保障局《關於進壹步深化公費醫療改革的通知》(京勞社保局發〔2000〕86號)第三條執行；2.器官移植和組織移植的住院醫療費用，先由個人承擔，其余部分納入支付範圍。
(三)大型醫用設備和醫用材料的報銷範圍和使用，按市衛生局《公費醫療大型醫用設備和貴重醫用材料報銷範圍暫行規定》(京[1998]14號)第壹條至第六條執行。因患病使用上述文件第二條設備(納入大型醫用設備報銷範圍)進行檢查治療的費用(含個人檢查治療費用經批準納入報銷範圍且在200元以上的項目)，先由個人承擔，其余費用納入基本醫療保險基金支付範圍。
(四)社區衛生服務中心(站)社區衛生服務中心(站)醫療費用支付範圍和標準按市勞動和社會保障局《關於公費醫療和大病醫療保險社區衛生服務管理有關問題的通知》(京勞社保局發〔2000〕106號)執行。
(5)其他1。X線計算機體層攝影和磁* * *振動成像按市衛生局文件《X線計算機體層攝影技術和磁* * *振動成像規範》(京字[1996]9號)執行；2.高壓氧治療，按市衛生局《高壓氧治療醫療報銷範圍》(京字[1996]7號)文件執行；3 .脊髓灰質炎後遺癥矯治手術費納入基本醫療保險基金支付範圍。
(六)未納入基本醫療保險基金支付範圍的相關費用:對於基本醫療保險基金不予支付的項目，根據市衛生局印發的通知所附《北京市免費醫療管理辦法》([90]京字第4號)第四條規定，100)和市勞動和社會保障局《關於加強免費醫療和大病醫療保險管理的通知》(北京市勞動和社會保障局[
法律依據:
《中華人民共和國社會保險法》第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:
(壹)應由工傷保險基金支付的；
(二)應當由第三方承擔的；
(三)應由公共衛生承擔的；
(4)出國就醫。
依法應當由第三方承擔的醫療費用。第三方無力支付或者無法確定第三方的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三方追償。