洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
實施條例
為規範城鎮居民基本醫療保險的登記、支付和醫療服務管理，根據《洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本細則(以下簡稱《細則》)。
第壹章保險範圍和對象
第壹條本辦法所稱本市行政區域內，是指具有本市城鎮戶籍的居民(含8縣1、6區、高新技術開發區、經濟開發區，以下簡稱本市)。
第二條《辦法》規定的參保對象是指未納入城鎮職工基本醫療保險制度的中小學校學生、兒童及其他非從業城鎮居民。
第三條中小學生是指經教育、勞動、民政等部門批準設立的各類職業高中、中專、技校和中小學校的學生。其中，職業高中、中專、技校學生不受戶籍限制。其他非從業城鎮居民是指18周歲以上(含18周歲)的非在校城鎮居民。
第二章註冊、支付和資金籌集
第四條《辦法》所稱“以家庭為單位的統籌保險”，是指應參加城鎮居民基本醫療保險的家庭全體成員自願參加統籌保險。
第五條參保人員登記由社區居委會(以下簡稱社區)采取入戶調查和信息采集的方式進行。入戶調查時，居民應填寫並提供以下資料:(1)《洛陽市城鎮居民參加基本醫療保險登記表》；(2)家庭成員戶口簿原件及戶口簿復印件，有集體戶口的居民持集體戶口復印件；(3)壹寸近期免冠照片(學齡前兒童暫不提供)；(4)低收入家庭60周歲以上老人，應提供社區出具、辦事處認可的證明材料；(5)按要求提供的其他資料。
第六條家庭成員有下列情形之壹未參加城鎮居民基本醫療保險的，提供相關證明材料:(1)參加城鎮職工基本醫療保險的，提供醫療保障復印件或個人近期繳費收據復印件；(2)就讀大專的，提供學生證復印件或學校出具的錄取通知書或在校證明；(3)對於外來務工人員，提供用人單位證明或簽訂的勞動合同復印件；(4)長期在外地居住的，提供當地派出所的證明或暫住證復印件；(5)其他不屬於城鎮居民基本醫療保險範圍的，提供相應證明材料原件及復印件。
第七條居民應當在其戶籍所在地辦理登記手續。為方便居民首次登記，各縣(市、區)應根據居民居住地分布情況設立登記點。原則上每個社區不少於壹個報名點，每個報名點不少於三名工作人員。
第八條被保險人或其監護人或提供人應填寫登記表。如果填寫表格有困難，可以由工作人員填寫。填寫完畢後，參保人或其監護人或提供人應在登記表上簽字確認，工作人員應認真審核，看是否有遺漏或錯誤。如有問題，應及時補充更正並簽字確認。
第九條社區負責收集、核對參保家庭提交的個人資料和證件，並填寫相關報表，以書面和電子文件形式上報街道辦事處、鄉鎮勞動保障服務中心(辦事處)。
第十條街道辦事處、鄉鎮勞動和社會保障服務中心(所)應當認真審核各社區上報的登記表等材料，信息錄入應當與信息登記同步進行，錄入和審核工作實行崗位分工，確保信息錄入的準確性。不符合要求的退回原登記點填寫，符合要求的，街道辦事處、鄉鎮勞動保障服務中心(所)審核回執，並由街道辦事處、鄉鎮審核確認後上報縣(市、區)社會保險經辦機構。
《辦法》第十壹條規定，城鎮居民基本醫療保險以自然年度為單位，即65438+10月1至65438+2月31。醫療保險費每年預付壹次。每年1至165438+30期間為集中登記繳費時限，即當年10至165438+30按規定繳費後，次年165438+30起。超過規定繳費年限的不予受理，城鎮居民可在下壹年度繳納。符合參保條件的城鎮居民在規定期限內辦理完參保手續後，攜帶本人身份證到指定銀行辦理借記卡或壹次性以現金方式繳清基本醫療保險費和大額補充醫療保險費(大額補充醫療保險繳費標準按有關辦法執行)及醫療保險憑證(醫療保險ic卡)。由指定銀行代收代繳，並由指定銀行出具付款憑證。
第十二條《辦法》所稱“低保對象”是指持有《洛陽市城市居民最低生活保障證》並經市民政部門確認享受最低生活保障的人員；所謂“失業人員”，是指持有市勞動部門頒發的《失業證》，領取失業保險金，享受失業保險待遇的人員；“殘疾人”是指持有市殘聯確認的《中華人民共和國殘疾人證》的人員，其中“重度殘疾”是指經市殘聯鑒定為二級以上(含二級)肢體殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾、視力殘疾(不含低視力)、精神殘疾的殘疾人；“低收入家庭60歲以上老年人”是指家庭年收入低於上年度城鎮居民家庭可支配收入50%的家庭中的60歲以上老年人。
第十三條《辦法》啟動當年，最低生活保障人員參保登記由市、縣兩級民政部門發放；失業登記和保險支付由市、縣兩級勞動部門負責；殘疾人由市、縣殘聯負責參保登記和繳費；中小學生由市、縣兩級教育部門負責參保登記和繳費。
第十四條職業高中、中專、技校負責學生註冊，醫療保險費由學校代收代繳。
第十五條2007年9月底前參保並壹次性繳納2008年第四季度和全年費用的居民，從繳費的次月起享受醫療保險待遇。
第十六條城鎮居民基本醫療保險基金(以下簡稱醫保基金)設立最低起付線和最高支付限額。起付標準是指在壹個醫療保險年度內，醫療保險基金支付醫療費用之前，居民應先承擔的費用；最高支付限額是指壹個醫療保險年度內，醫療保險基金支付的最高限額。參保居民出院結算醫療費用時，醫療保險基金起付標準以上至醫療保險基金最高支付限額以下的費用，由醫療保險基金按規定比例支付。
第十七條醫療保險基金的籌集和支付。
壹.供資標準
(壹)18周歲城鎮居民年繳費180元，其中:個人繳納120元，財政補助60元。
(2)低保學生兒童每年繳費90元，其中:個人繳納20元，財政補助70元。
(三)重度殘疾學生和兒童每年繳納金額為90元，個人不繳納，財政全額補貼。
(4)18周歲以下學生(含職高、中專、技校學生、中小學生)、少年兒童、非在校城鎮居民每年繳費90元，其中:個人繳納30元，財政補助60元。
(五)對持有《洛陽市居民最低生活保障證》並享受城市低保的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人及其他困難居民，每人每年繳費180元，其中:個人繳納60元，財政補助120元。
(六)同時具備兩個及以上補貼條件的參保人員，按照就高不就低的原則享受補貼，不得重復享受。低保、重度殘疾人資格分別由民政、殘聯部門確認。低收入家庭60周歲以上老年人的資格由勞動、財政、民政、統計等部門組成的認定小組審核確認，並由社區公示3天。核實後，辦理投保手續。
(七)市縣兩級城鎮居民基本醫療保險財政配套資金按照《洛陽市人民政府辦公室關於實施差別化配套政策有關問題的通知》(洛政辦〔2007〕108號)執行。
二、醫療保險基金起付標準
三級醫院:600元；二級醫院:400元；壹級醫院(社區衛生服務機構):200元；家庭病床:100元。
三、醫保基金報銷比例
三級醫院50%；二級醫院60%；壹級醫院(社區衛生服務機構)70%；家庭病床50%。
四、特殊疾病門診報銷比例為50%。
五、醫療保險基金年度最高支付限額為2萬元。
第三章醫療保險待遇
第十八條城鎮居民基本醫療保險的具體診療項目、醫療服務設施範圍和用藥範圍“三個目錄”由有關部門另行制定。14周歲以下兒童住院用藥在現行城鎮職工基本醫療保險目錄基礎上適當補充，具體另行制定。
第十九條居民參保繳費由社會保險經辦機構統壹發放醫療保險卡，居民憑卡到定點醫院就醫。在非定點醫院發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。醫保卡遺失，需攜帶社區(學校)證明、本人身份證原件及復印件到原發卡機構辦理掛失補辦。參保居民姓名、身份證號碼等基本信息變更後，應及時向社區提供變更後的戶口本或身份證原件(復印件)，辦理變更手續。
第二十條城鎮居民基本醫療保險實行社區衛生服務機構(以下簡稱社區醫保定點)首診、雙向轉診制度，即參保居民先到所在社區的醫保定點就診，患病需轉上級醫療機構繼續接受治療的， 首診社區醫保定點應出具轉診證明，通過醫保網絡系統辦理轉診手續，實行逐級轉診轉院。 專科醫院和急診科除外。急、危、急患者應直接到上壹級定點醫院急診住院，並應在入院後10個工作日內(含10個工作日)到定點社區醫保中心辦理轉診手續。未經社區醫療保險定點機構辦理轉診登記而發生的住院費用，醫療保險基金不予支付。如果社區沒有定點社區醫保，可以直接去定點醫院治療。
雙向轉診:社區醫保轉診到住院醫療機構時，應根據患者病情並征得患者或其家屬同意，幫助選擇合適的轉診醫院，必要時護送轉診。轉診患者的基本信息、病種、轉診意見等應錄入醫保網絡系統備案。定點醫院在接受社區醫療保險定點轉診患者時，應簡化就診手續，為轉診患者提供優質服務。當患者病情穩定，需要進壹步治療時，可將患者轉回社區，社區醫保將繼續跟進治療和康復指導。
第二十壹條社區醫療保險病例應轉診:(1)經檢查和會診，不能作出診斷的；(2)不具備診斷、治療和搶救條件的；(3)缺乏必要的檢查、診斷和治療項目及設施。
第二十二條社區醫療保險定點應加強全科醫生、社區護理人員的配備和培訓，逐步提高人員素質和專業技術能力，提升信息化管理程度。充分發揮中醫藥在社區衛生服務機構中的優勢。市社會保險經辦機構加強對社區衛生服務的監管，加強對社區醫療保險服務項目、收費等情況的監督管理。
第二十三條社區醫療保險定點管理考核。(壹)市勞動保障部門將繼續加大醫保政策對社區衛生服務機構的傾斜力度，優先將符合條件的社區衛生服務機構納入社區醫保定點範圍，並與其簽訂醫療服務管理協議，明確雙方權利義務，每年定期考核。不符合條件者取消資格。(二)定點社區醫療保險應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得為參保居民設定人均醫療費用限額，不得開大處方，不得誘導消費或過度治療。(3)社區醫保要及時邀請上級醫院專家進行疑難病癥會診，及時轉診需要轉診的患者，不得延誤。
第二十四條《辦法》所稱“重特大疾病門診醫療”(即特殊疾病門診)是指:(1)慢性腎功能衰竭透析；(2)惡性腫瘤的放療和化療；(3)器官移植後的抗排斥治療。
第二十五條超過醫療保險基金最高支付限額的部分，城鎮居民可以通過參加大額補充醫療保險解決。
第二十六條為鼓勵參保居民連續繳費，《辦法》規定，連續繳費每滿5年，報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。
《辦法》第二十七條規定，在壹個醫療保險年度內，70周歲以上參保居民第二次及以後住院的，起付標準降低50%。
第二十八條參保居民就業並參加《辦法》規定的城鎮職工基本醫療保險的，其連續參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限(不含18周歲前的繳費年限)每3年計算為城鎮職工基本醫療保險1年，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十九條參保居民中斷繳費期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付；中斷繳費兩年以上(含兩年)的，中斷參保前的繳費年限不予計算；重新參保繳費的，自次年7月1起，可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。即當年因各種原因未參加參保繳費年限的城鎮居民，只能在下壹年的繳費年限內辦理參保繳費手續。中斷繳費的，重新參保，實行醫療保險待遇等待期。參保居民當年繳費後，只能從次年7月1起享受醫保待遇。中斷繳費和等待享受醫療保險待遇期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第三十條參保居民在保險年度內出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的參保費不予退還。終止保險關系，停止醫療保險待遇。
第三十壹條參保居民因病需要轉往其他醫院就醫的，應當由二級以上醫院出具轉院證明，經社會保險經辦機構批準，可以轉往其他醫院就醫。參保居民轉往外地住院發生的符合規定的醫療費用，先由個人支付，再按相應規定報銷。
第三十二條具有本市戶籍的居民，參保後長期在外地居住的，應當攜帶居住地的《暫住證》到社區進行登記，社區應當及時到相關部門辦理異地就醫。異地就醫，1-3當地各級定點醫院限定為本人就醫定點醫院。出院後本人持醫保卡、身份證、發票、費用明細清單、病歷復印件、出院證明等材料到社會保險經辦機構報銷。未辦理登記審批手續，未在定點醫院治療的，異地發生的醫療費用全部由個人承擔。
《辦法》第三十三條規定，參保居民因人身意外傷害、打架鬥毆、酗酒、吸毒、自傷、自殘、自殺等責任明確的當事人發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險服務管理、監督檢查原則上參照《洛陽市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及配套政策執行。
第四章附則
第三十五條本細則和辦法同時實施。
關鍵詞:社會保障醫療保險細則通知
主辦單位:市勞動和社會保障局監制:市政府辦公室五科。
洛陽市人民政府辦公室於2007年9月17發布