住院起付標準及支付比例:
壹級及基層醫療衛生機構起付標準150元，報銷比例為在職職工90%，退休職工95%; 二級醫療機構起付標準600元報銷比例為在職職工87%，退休職工92%; 三級醫療機構起付標準為900元，報銷比例為在職職工85%，退休職工90%; 市域外轉診起付標準1200元，正常轉診(包括急診、精神病)按相應級別醫療機構支付比例支付; 全市職工在市域內定點醫療機構住院不需要辦理轉診、備案手續，其發生的政策範圍內住院醫療費用執行現行相應醫療機構級別起付標準和報銷比例。統籌基金年度最高支付限額8萬元。女工生育支付比例:產前檢查:1200元/例;自然分娩:3000元/例;助產分娩:3600元/例;剖宮產:4500元/例;剖宮產同時做相關婦科手術:5000元/例。
參保患者住院治療期間，因病情需要 72 小時內市域內轉診連續計算起付線。參保患者由下級定點醫療機構轉診到上級定點醫療機構治療的，起付線按下級定點醫療機構與上級定點醫療機構起付線之差收取; 參保患者市域內同級別醫療機構之間轉診或由上級定點醫療機構轉診到下級定點醫療機構治療的，不再收取起付線。參保人員在本年度內第二次及其以後住院，起付線降低 50%。02
基本醫療保險“門診政策”門診統籌(自2022年7月1日起執行):符合享受職工醫保住院統籌待遇的參保人員可享受普通門診統籌待遇。起付標準按次設定，三級醫療機構50元、二級醫療機構40元、壹級醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)不設起付標準。
在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元、200元，年度最高支付限額分別為1500元、2000元。在職職工按規定在三級定點醫療機構門診就醫支付比例為50%，在二級定點醫療機構門診就醫支付比例為55%，在壹級定點醫療機構門診就醫付比例為60%。 退休人員的支付比例高於在職職工10個百分點。參保人員普通門診統籌和門診慢性病、門診特定藥品待遇可同時享受，住院期間不享受普通門診統籌待遇，普通門診費用不納入公務員醫療補助範圍。 參保人員欠費期內發生的普通門診費用，統籌基金不予支付，補繳欠費的，不補計普通門診統籌待遇。門診慢性病:市、縣(區)醫療保障部門確定的醫保定點醫藥機構全面互認，參保人員就醫購藥可直接結算。
全市職工醫保參保人員在市域內可自主選擇定點醫藥機構使用個人賬戶就醫購藥並實時結算，不受參保地限制，享受“同城同待遇”。 門診慢性病患者門診就醫，不設起付線，實行支付限額管理，統籌基金支付比例70%(辦理辦法同居民)。開封市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病病種:1、腦血管意外後遺癥;2、異體器官移植;3、心力衰竭;4、肝硬化;5、體內支架植入術後(支付1年);6、系統性紅斑狼瘡;7、結核病(支付2年);8、類風濕性關節炎;9、重癥肌無力;10、股骨頭壞死;11、高血壓III期;12、骨髓增生異常綜合征;13、腰椎管狹窄癥(支付1年);14、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;15、阻塞性肺氣腫;16、惡性腫瘤(重特大病種除外);17、慢性糖尿病並發癥;18、癲癇;19、強直性脊柱炎;20、帕金森綜合癥;21、心臟搭橋術後(支付1年);22、康復治療(中樞神經損害，肩、髖、膝關節骨折);23、分裂情感性障礙;24、癲癇所致精神障礙;25、精神發育遲滯伴發精神障礙;26、雙相情感障礙;27、抑郁癥;28、精神分裂癥;29、持久的妄想性障礙;30、自身免疫性肝炎;31、原發幹燥綜合征;32、慢性腎功能衰竭(非透析治療);33、甲狀腺功能減退;
門診重特大疾病:城鎮職工門診重特大疾病病種統籌基金支付比例85%(退休人員90%)，腹膜透析支付比例90%(退休人員95%)。
03
職工大額醫療費用補助 原“城鎮職工大病保險”更名為“職工大額醫療費用補助”，籌資標準為每人每年180元，保險責任內的給付比例為住院90%、門診慢性病90%，年度最高支付限額為42萬元。04
醫療救助 具有特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者身份且參加城鎮職工基本醫療保險的人員納入醫療救助範圍，所享受政策參照城鄉居民。05
長期護理保險 長期護理保險籌資標準為每人每年120元，其中單位承擔60元，個人繳費60元。參保人同時符合以下條件，且經申請通過評估認定為重度失能人員的，可按規定享受長期護理保險待遇。 參保人申請長期護理保險待遇時，應當連續足額繳納職工基本醫療保險費滿2年以上，且已參加長期護理保險並連續足額繳費。 經醫療機構、康復機構規範診療且失能狀態持續滿6個月以上，需要長期護理服務。長期護理保險分為機構護理、居家上門護理、居家自主護理三種護理服務形式: (1)機構護理是指參保人在醫療機構、養老機構的護理型床位，享受基本生活照料和與之密切相關的醫療護理的服務形式。基金支付比例為65%，月支付限額為1900元/人。 (2)居家上門護理是指醫療機構、養老機構和護理服務機構，為居家的參保人通過上門護理等形式提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理的服務形式。基金支付比例為75%，月支付限額為1500元/人。 (3)居家自主護理是指參保人親屬接受培訓合格後，與護理服務機構上門護理人員***同為參保人提供護理的服務形式。基金月支付限額為900元/人，其中支付參保人月限額為450元/人，支付護理服務機構月限額為450元/人。參保人在享受待遇期間可選擇壹種護理服務形式，服務形式可轉換。參保人在住院治療期間，不享受長期護理保險待遇。01
參保資助 全額資助特困人員，定額資助低保對象、重度殘疾人、返貧致貧人口，資助標準為每人每年80元，定額資助農村易返貧致貧人口，資助標準為每人每年50元。02
住院醫療保障待遇(壹)基本醫保
1.住院起付標準及支付比例:壹級及基層醫療衛生機構起付標準150元，支付比例85%;二級醫療機構起付標準600元，支付比例70%;三級醫療機構起付標準900元，支付比例60%;轉診:省內起付標準1200元，省外起付標準2000元，正常轉診(包括急診、精神病)按醫療機構相應級別的比例支付;非正常轉診按相應級別醫療機構降20%。 2.參保居民在市域內定點醫療機構住院不需要辦理轉診、備案手續，其發生的政策範圍內住院醫療費用執行現行相應醫療機構級別起付標準和報銷比例。統籌基金年度最高支付限額15萬元。 3.正常分娩壹級醫院按600元報銷，二、三級醫院按1200元定額報銷，剖腹產統壹按1600元報銷。 4.參保患者住院治療期間，因病情需要72小時內市域內轉診連續計算起付線。參保患者由下級定點醫療機構轉診到上級定點醫療機構治療的，起付線按下級定點醫療機構與上級定點醫療機構起付線之差收取;參保患者市域內同級別醫療機構之間轉診或由上級定點醫療機構轉診到下級定點醫療機構治療的，不再收取起付線。參保人員在本年度內第二次及其以後住院，起付線降低 50%。(二)城鄉居民大病保險
城鄉居民醫保參保人員患大病花費高額醫療費用，在基本醫保報銷後還可以享受城鄉居民大病保險待遇，自己負擔符合規定的住院費用超過1.1萬元以上的部分，按下述標準再給予報銷，其中:1.1萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%，10萬元以上部分報銷70%。壹年最高可報銷40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。(三)醫療救助
醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策範圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障範圍。 1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準(5年過渡期內)，低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者的住院救助起付標準為5000元。對在定點醫療機構發生的住院費用，經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用，給予特困人員90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助，依申請給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。 2.門診救助。門診救助病種包括以下9類:終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、I型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設起付標準，對在定點醫藥機構發生的以上9類病種門診治療費用，經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，依申請給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。 3.救助限額。住院救助和門診救助***用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，依申請對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。 4.傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障後政策範圍內自付醫療費用超過10000元的部分，給予90%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。03
門診醫療保障待遇(壹)普通門診及門診兩病醫療保障待遇
1.城鄉居民基本醫保普通門診就醫報銷比例60%，不設起付線，全年最高可報銷440元。 2.高血壓、糖尿病患者年度內可額外享受最高200元的用藥報銷待遇。(與門診慢特病待遇不重復享受)(二)門診慢性病醫療保障待遇
病種範圍:1.器官移植;2.慢性糖尿病並發癥;3.惡性腫瘤(重特大病種除外);4.腦血管意外後遺癥;5.肝硬化;6.阻塞性肺氣腫;7.系統性紅斑狼瘡;8.體內支架置入術後(支付1年);9.心力衰竭;10.帕金森氏綜合征;11.結核病(支付2年);12.強直性脊柱炎;13.類風濕性關節炎;14.癲癇;15.精神分裂癥;16.持久的妄想性障礙;17.癲癇所致精神障礙;18.分裂情感性障礙;19.抑郁癥(新);20.精神發育遲滯伴發精神障礙;21.雙相情感障礙;22.腦癱兒童康復;23.慢性腎功能衰竭(非透析治療);24.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;25.腰椎管狹窄癥(支付1年);26.自身免疫性肝炎;27.原發幹燥綜合征;28.康復治療(中樞神經損害，肩、髖、膝關節骨折)。 城鄉居民門診慢性病政策範圍內報銷比例為65%，不設起付線，實行定點治療、限額管理。辦理辦法:
1.申請。參保人員向承擔門診慢性病鑒定工作的二級及以上定點醫療機構(以下簡稱鑒定機構)提出申請(結核病由縣疾病控制中心組織鑒定)，申請時需提交下列材料:(1)《開封市基本醫療保險門診慢性病申請表》;(2)本人身份證或社保卡復印件;(3)申請門診慢性病病種近2年內的住院或近6個月內的門診病歷，包括:特殊治療記錄或手術記錄、相關檢查及檢驗報告(含並發癥的檢驗檢查報告)。申報資料已歸入醫療機構病案管理的，可提供加蓋經治醫療機構印章的復印件;(4)近期1寸免冠相片2張。 2.鑒定。鑒定機構須即時受理參保人員申請並及時組織專家根據《開封市門診慢性病鑒定標準》進行鑒定，最長不超過20個工作日。參保患者在申請門診慢性病病種範圍內7種精神類疾病(包括:精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、抑郁癥)無需鑒定，憑精神類專科醫院開具診斷證明或到嚴重精神障礙管理治療工作辦公室(設立在縣區衛健委)開具在管證明，在具有相應資質的定點醫療機構報備後，直接享受門診慢性病待遇。 3.公示。鑒定機構將鑒定結果予以公示，接受社會監督。 4.錄入。鑒定機構及時將門診慢性病患者錄入醫保信息管理系統，並制作《開封市門診慢性病就醫卡》發放至參保人員。04
重特大疾病醫療保障待遇(壹)住院重特大疾病醫療保障待遇
1.兒童急性淋巴細胞白血病標危組、中危組;2.兒童急性早幼粒細胞白血病;3.兒童先天性房間隔缺損;4.兒童先天性室間隔缺損;5.兒童先天性動脈導管未閉;6.兒童先天性肺動脈瓣狹窄;7.先天性心內膜墊缺損;8.部分性心內膜墊缺損;9.主動脈瓣狹窄;10.法洛氏四聯癥;11.房間隔缺損合並室間隔缺損;12.室間隔缺損合並右室流出道狹窄;13.室間隔缺損合並動脈導管未閉;14.室間隔缺損、動脈導管未閉並肺動脈瓣狹窄;15.房、室間隔缺損合並動脈導管未閉;16.唇裂;17.腭裂;18.乳腺癌;19.宮頸癌;20.肺癌;21.食管癌;22.胃癌;23.結腸癌;24.直腸癌;25.急性心肌梗塞;26.慢性粒細胞性白血病(住院治療)27.重癥精神病(包括雙向情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想癥障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥);28.耐多藥肺結核(住院治療);29.雙側重度感音性耳聾;30.尿道下裂;31.先天性幽門肥厚性狹窄;32.發育性髖脫位;33.脊髓栓系綜合征/脊髓膨出;(二)門診重特大疾病醫療保障待遇
1.終末期腎病;2.血友病;3.慢性粒細胞性白血病(門診治療);4.I型糖尿病;5.甲狀腺機能亢進;6.耐多藥肺結核(門診治療);7.再生障礙性貧血;8.非小細胞肺癌;9.胃腸間質瘤;10.急性早幼粒細胞白血病;11.結腸癌;12.套細胞淋巴瘤;13.胃腸胰內分泌腫瘤;14.乳腺癌;15.晚期胃癌;16.鼻咽癌;17.外周T細胞淋巴瘤;18.晚期腎癌;19.胰腺神經內分泌瘤;20.肝癌;21.多發性骨髓癌;22.苯丙酮尿癥(經典型苯丙酮尿癥、四氫生物喋呤缺乏癥);23.直腸癌;24.小淋巴細胞淋巴瘤;25.慢性淋巴細胞白血病;26.多發性硬化;27.黃斑變性;28.肌萎縮側索硬化;29.原發性免疫球蛋白缺乏癥;30.特發性肺纖維化;31.腎血管平滑肌脂肪瘤;32.甲狀腺癌;33.前列腺癌;34.黑色素瘤;35.肢端肥大癥;(三)、重特大疾病醫保報銷政策
城鄉居民住院重特大疾病不設起付線，二級醫療機構報銷比例為80%，三級醫療機構報銷比例為70%;門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。05
城鄉居民長期護理保險 壹、遵循統籌基金、財政、個人三方***擔原則，按照40元/人/年的標準籌集。其中城鄉居民基本醫療保險統籌基金劃轉20元/人/年;財政補助10元/人/年，由同級財政安排資金予以補助;個人繳費10元/人/年，繳納城鄉居民基本醫療保險費時合並征收;根據經濟社會發展和基金運行情況，醫保和財政部門對基金籌集方式、籌資標準和待遇水平動態調整。特困人員等特殊困難群體基金籌集辦法另行制定; 二、待遇標準參保人員在享受待遇期間發生的符合規定的護理費用由基金據實支付，超過限額部分由參保人執行承擔，具體標準如下:機構護理基金月支付限額為1300元/人;居家上門護理基金月支付限額為1300元/人;居家自主護理基金月支付限額為540元/人:其中支付參保人員月限額為270元/人;支付護理服務機構月限額為270元/人。通許縣醫療健康服務集團婦幼保健院院區免費項目
免費項目壹
孕早期四維彩超NT篩查(時間為孕11—13周+6天)
免費項目二
孕中期唐氏篩查(時間為孕15—