2023南通醫保個人賬戶劃入標準

為進壹步健全多層次職工基本醫療保險(下稱職工醫保)制度體系,落實國家和省醫療保障待遇清單制度,健全完善門診***濟保障機制,從2023年1月1日起,南通市正式實施《關於健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施方案》,切實增強醫保基金門診保障功能,提高基金使用效率。

南通市職工醫保制度從1997年起,建立了社會統籌(即統籌基金)和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診慢特病(含門診特藥),個人賬戶保障門診常見病和藥品費用。隨著社會經濟的發展,個人賬戶的局限性逐步凸顯。主要問題是個人賬戶總體累計結余較多但保障功能不足,互助***濟性不夠,家庭成員之間個人賬戶不能***濟使用,造成醫保基金使用效率低,減負效果不明顯。

職工醫保基金分兩大塊,壹是統籌基金,就是醫保基金“大池子”;二是個人賬戶,就是“醫保卡裏的錢”,門診***濟保障則可以簡單理解為壹大、壹小兩個“***濟”。“大***濟”,是建立門診***濟保障機制,在不新增單位和個人繳費的前提下實現制度轉軌,通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用,實現全體參保職工之間的***濟保障,更好解決參保人員特別是老年人門診保障問題,減輕個人醫療費用負擔;“小***濟”則是家庭***濟,指個人賬戶資金在配偶、父母、子女等特定家庭成員之間***享,實行門診***濟後,基金池裏沈睡的個人賬戶資金得到盤活,實現互助***享,緩解個人賬戶資金閑置和門診保障不足的矛盾,提高了生病參保人員的門診待遇,緩解個人賬戶資金閑置和門診保障不足的矛盾。而且,由於普通門診看病可以報銷,還將減少為報銷而住院“小病大治”造成醫保基金與醫療資源浪費的現象。

同時,個人賬戶資金的使用範圍得到進壹步規範和拓展,不僅可用於支付本人及其配偶、父母、子女發生的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用,還可用於配偶、父母、子女參加居民醫保或本人參加職工大額醫療費補充保險、長護險等的個人繳費,以及購買由政府指導與基本醫療保險相銜接商業補助保險。但個人賬戶不得用於公***衛生、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫保保障範圍的支出。需要註意的是,被授權***濟使用個人賬戶資金的配偶、父母、子女均需在江蘇省參加基本醫療保險。

改革後,在職職工計入個人賬戶的資金為本人繳費基數的2%,比往年有所減少,單位繳納的部分將全部計入職工醫保統籌基金;以靈活就業人員身份參加職工醫保的人員,按本人繳費基數的2%計入個人賬戶,其余繳納的基本醫療保險費全部計入職工醫保統籌基金。從2023年開始,個人賬戶資金將逐月劃入,而不是往年的在年初壹次性劃入。此外,享受退休醫保待遇的退休人員的個人賬戶劃入,2023年暫不調整,2024年由按年壹次性在年初預劃、年終清算調整為按月計入,劃入額度統壹調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。

需要提醒的是,由於新政策普通門診統籌的待遇水平比原慢性病政策要高,因此,原門診慢性病並入普通門診統籌保障範圍統壹保障,原來的高血壓(II、III)期、糖尿病、乙型活動性肝炎等門診慢性病政策停止執行。現居民醫保的高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障政策不變。