根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)和《遼寧省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診保障機制的實施意見》(遼政辦發[2021] 39號)，現將實施方案解釋如下。
壹.背景和依據
2001，我市建立城鎮職工基本醫療保險。目前，保費由參保單位和個人按“7.5+2”模式繳納(退休人員不再繳納)，設立個人賬戶。個人賬戶分配比例為:45周歲(含)以下的為2.5%；46歲至55歲為3.0%；56歲至69歲下降4.0%；70歲(含)以上人群4.8%，高於個人繳費率，說明部分統籌基金計入個人賬戶。2021年，統籌基金撥付到個人賬戶的資金占總征繳收入的52%。增收壓力越來越大的同時，籌集的資金大量存入個人賬戶，無法發揮醫保共濟的功能。2021年，國務院辦公廳、省政府辦公廳相繼下發文件，要求今年建立職工普通門診醫療保險統籌制度，同步推進個人賬戶改革。
二、制定過程
通過對近三年職工醫保參保人員就醫、購藥數據的科學分析，結合我市職工醫保基金的承受能力，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，測算我市門診經濟保障體系數據模型，形成我市門診經濟改革方案。已向公眾和相關部門征求意見，經合法性審查後，提交市政府常務會議審議通過。
三、主要內容
這次改革的主要變化:
壹是減少個人賬戶轉移。享受統賬結合待遇的職工個人賬戶按其參保繳費基數的2%計入，用人單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金；享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金納入定額，定額按2022年(我市改革時)退休人員平均基本養老金的2%計入，按60元/月計算。
二是整體建立普通門診。此前職工醫保制度以住院為中心，門診保障相對薄弱，僅限於個人賬戶和有限的門診慢性病、特殊疾病，門診醫療費用負擔較重。改革後，普通門診費用可由醫保統籌基金報銷，起付標準原則上不低於400元，最高支付限額原則上不低於5000元，政策範圍內基金支付比例不低於50%，並對退休人員適當傾斜，減輕參保職工門診費用負擔。
三是擴大個人賬戶使用範圍。此前，個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用。改革後將擴大到覆蓋職工配偶、父母、子女的醫療費用。
四是穩步過渡部分門診慢性病和特殊疾病的治療。此次改革保留了部分治療周期長、費用負擔重的門診慢性病和特殊病種，同時將高血壓、糖尿病等多發病和常見病的門診慢性病和特殊病種納入普通門診統籌保障範圍，實現門診醫療費用由病種保障向費用保障過渡。
四、工作亮點
此次改革是職工醫療保險制度建立以來的壹次重大制度調整，涉及我市85萬參保人員的切身利益。通過職工個人醫保賬戶改革，可以為參保人員的門診醫療費用籌集資金，增強門診醫療保險的經濟性，提高基金使用效率，相應提高門診醫療服務的可及性，減輕群眾特別是患病率高的老年群體的門診醫療費用負擔。