“大數據”堵住醫保基金跑冒滴漏

9月1日，從省人力資源社會保障廳獲悉,為遏制不合理醫療費用增長、提高醫療保險基金使用效率,我省部署建設基本醫保醫療服務監管信息系統,對醫療機構的醫保服務進行實時監管,全省統壹集中的“壹張網”模式為全國首創。年底前,省本級和8個市要實現監管系統上線運行,其余的市要在2016年底前實現監管系統上線運行。

我省某市審計部門日前發現,該市12家縣級公立醫院改革後住院費不降反增。放在全省看,目前我省醫保基金管理分布在省、市、縣各個層級,跑冒滴漏問題時有發生,欺詐騙保等現象依然存在。當前,醫保基金收入增長明顯放緩,醫療費用卻在高速增長,迫切需要對醫療費用不合理支出進行監控。

“逐步建立基本醫療對醫療服務的實時監控系統,中央有要求,同時工作有需要。”省人力資源社會保障信息中心主任崔京建告訴記者,目前全省醫保參保人數已達9000余萬,每天僅省本級就產生8萬余條醫保就醫結算數據,全省每天新增醫保數據不少於100萬條。單純依靠傳統的人工方式已無法滿足監管分析。“大數據時代,要求我們必須充分借助信息化手段。”

據悉,我省從今年3月初正式啟動這壹工作,目前進入部署建設階段。我省基本醫保醫療服務監管信息系統采取省級集中建設模式,應用成熟醫療服務智能審核技術,采用“模塊化”合作模式,將醫療知識庫和審核規則模型經過“本地化”,與我省現行社會保險核心平臺系統相結合。省裏***制定了40多條監控規則,定點醫療機構、醫務人員的醫療服務信息和參保人員的就醫購藥信息納入監控範圍,通過系統自動篩查違規和可疑單據,減少人工操作,提升審核效率。

我省這壹系統的另壹大亮點,是從事後審核起步逐步過渡到事中監控預警和事前提示。“醫生開藥時壹些操作如果出現不當,會收到系統的提醒,防患於未然。”崔京建表示。

根據部署,省本級、棗莊、濰坊、濟寧、泰安、萊蕪、德州、濱州、菏澤為醫保監管系統第壹批啟動地區,年底前要實現監管系統上線運行。濟南、青島、淄博、東營、煙臺、威海、日照、臨沂、聊城9個市為第二批啟動地區。前期這壹系統先在部分定點醫療機構運行,未來逐步實現醫保在所有定點醫療機構的全覆蓋。

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