第壹，打通制度渠道，擴大保險範圍。
1.擴大了職工醫保參保人員範圍，將符合國家和省規定、就業地或戶籍在本市的靈活就業人員納入職工醫保。
2.城鄉居民醫保參保範圍擴大，將在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》持有人、在本市居住並申領港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民納入廣州市城鄉居民醫保參保範圍。
3.擴大年中可參加城鄉居民醫保的人員範圍，規定退役士兵可參加年中城鄉居民醫保。
《規定》完善了職工醫保參保人補繳時的待遇保障種類，最大限度地維護了職工醫保參保人的權益。
二、職工醫保十大變化，* * *經濟保障更有力。
1.普通門診最高支付限額由月限額改為年限額，大幅提高。
將普通門診最高支付限額由月限額調整為年限額，年限額分別為:上年度本市職工年平均工資的5%和退休人員年平均工資的7%。據測算，2023年普通門診年最高支付限額為:職工7 200元左右，比現行限額高3 600元，退休人員10，100元，比現行限額高6 500元。
將月限額調整為年限額後，投保人不僅大大提高了報銷額度，而且報銷額度被統籌使用的時限也更長。參保人可根據實際門診需求在壹年內進行合理統籌使用，從而更好地減輕醫療費用負擔。
同時明確，統籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫療保險年度最高支付限額累計範圍。
*年度最高支付限額是參保人壹年內可從醫保基金獲得報銷的最高金額。
2.提高普通門診支付比例。
將符合條件的選定基層醫療機構退休人員普通門診發生的醫療費用比例由80%提高到85%，提高5個百分點。對符合規定的專科醫療機構和其他選定醫療機構普通門診發生的醫療費用，職工和退休人員自付比例分別提高到65%和70%。
*支付比例是指醫保統籌基金按照壹定比例支付參保人的醫療費用。比例越高，能報銷的錢就越多。
3.適度提高壹類門診特定病種支付比例。
參保人員在非基層醫療機構治療高血壓、糖尿病等門診特定疾病發生的基本醫療費用比例由65%提高到70%，更好地保障了參保人員門診特定疾病的治療。
4.擴大普通門診統籌支付範圍。
支付範圍按廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄的規定執行。市民朋友們關心的核磁共振項目、ct項目，現在都可以納入普通門診統籌支付範圍。
5.調整個人賬戶錄入方式。
按照省政府辦公廳2021年2月印發的《廣東省職工基本醫療保險門診* * *經濟保障實施辦法》的要求，調整個人賬戶。其中，職工個人賬戶月轉移標準為月基數的2%；退休人員月轉移額為2021年各市月平均基本養老金額的2.8%，我市退休人員個人賬戶為169.08元/月。通過這次改革，廣東省將把個人賬戶的壹定資金置換到職工醫保統籌基金中。通過盤活沈澱的個人賬戶資金，增強統籌基金的經濟效益，同步提高職工醫保普通門診統籌待遇水平。
6.降低職工醫療保險住院起付標準。
將參保人員在壹、二、三級定點醫療機構住院起付標準分別調整為:250元、500元、1，000元。與原標準相比，在壹、二、三級定點醫療機構住院時，在職職工分別減少150元、300元、600元，退休人員分別減少30元、60元、120元。
*起付標準是醫療保險基金的起付標準。參保人員在定點醫療機構“三個目錄”內發生的醫療費用，起付線以下的費用自行承擔，起付線以上的醫療費用由醫保按規定和比例報銷。
7.參保職工醫療保險繳費基數的上下限較低。
此次將職工醫保繳費基數上限由上年度本市職工月平均工資的300%調整為上年度本市全口徑城鎮單位職工月平均工資的300%；下限由上年度本市職工月平均工資的60%調整為上年度本市全口徑城鎮單位職工月平均工資的60%。與原標準相比，6月5438+2022年2月繳費基數上限約為9928元，下限約為1.905元。
8.職工大額醫療費補貼不需要另行支付，待遇不變。
將原來的職工重大疾病醫療補助和職工補充醫療保險合並為壹項職工大額醫療費用補助。原《廣州市社會醫療保險辦法》規定，用人單位職工基本醫療保險費率為8%，職工重大疾病醫療補助費率為0.26%，職工補充醫療保險費率為0.5%，合計為8.76%。此次將用人單位職工基本醫療保險費率調整為6%，參保人無需為職工支付大額醫療費用補貼，即可享受原有的重大疾病醫療補貼和職工補充醫療保險待遇。
9.明確退休遞延人員的繳費方式和籌資政策。
退休延期人員可選擇按月或壹次性繳費，繳費基數按省規定執行。繳費標準為本市職工基本醫療保險用人單位費率。
10.異地就醫的政策更加靈活。
調整異地就醫報銷政策和享受生育保險待遇人員相關醫療費用報銷政策，更加方便和有利。
三、1新增中醫選點，門診選點不需要先“小”後“大”
1.新增中醫選點作為普通門診醫療機構。
廣州市職工醫保參保人在原有選擇1基層定點醫療機構和1其他定點醫療機構的基礎上，可選擇1中醫類定點醫療機構作為普通門診醫療機構，並允許持外部處方到定點零售藥店購藥。
2.門診選擇不需要先“小”後“大”
取消現行職工普通門診醫療保險，要求先選擇基層定點醫療機構，再選擇其他醫療機構，進壹步方便參保人就醫。
3.支持基層醫療機構發展，促進基層醫療服務。
將實現壹體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站、鎮衛生院和村衛生站按統壹選點管理。參保人選擇社區衛生服務中心作為普通門診醫療機構後，也可就近到醫療機構壹體化管理下的社區衛生服務站門診就診，保障居民就近就醫。
4.打通醫療渠道，支持醫聯體發展。
打通醫聯體內所有定點醫療機構的就醫渠道，參保人在醫保聯體內統壹就診，即醫保聯體內所有基層定點醫療機構視為1基層定點醫療機構，醫保聯體內其他定點醫療機構視為1其他定點醫療機構。
5.推動“互聯網+”醫療的發展，方便線上隨訪。
進壹步優化現行醫保“互聯網+”隨訪規定，由衛生行政部門批準開展互聯網診療活動的定點醫療機構自願向醫療保障經辦機構申請簽訂補充協議，為享受門診特定病種待遇的參保人員提供醫保互聯網隨訪服務，將醫保互聯網隨訪服務範圍從壹類門診特定病種逐步擴大到全部門診特定病種。
6.優化零星醫療費用報銷，更好地保障參保人權益。
進壹步優化參保人員報銷零星醫療費用需提交的材料，切實減少材料，增加便利性。同時，申請報銷醫療保險零星醫療費用的時限由1年延長至3年。