主要內容如下↓
各區醫保局、財政局，相關單位:
為做好本市基本醫療保險參保人員意外傷害醫療費用報銷工作，維護參保人員合法權益，根據《國家醫保局財政部關於建立醫療保險待遇清單制度的意見》(醫保局[2021]5號)和市醫保局的通知， 市財政局市民政局市殘聯市稅務局關於建立醫療保險待遇清單制度的意見(津醫保局發[2021]
第壹，準確把握保護範圍
參加本市基本醫療保險的參保人員，在正常享受基本醫療保障待遇期間，因突發、外來、非疾病客觀事件造成的意外傷害醫療費用，按照規定予以報銷。有下列情形之壹的意外傷害醫療費用，不納入醫療保險基金支付範圍:
(壹)應當由第三方承擔的；
(二)應由工傷保險基金支付的；
(三)應由公共衛生承擔的；
(4)發生在中國境外。
第二，做好待遇銜接。
參保人員在定點醫療機構發生的符合政策範圍內的門診或住院意外傷害醫療費用，不再單獨報銷治療，統壹按照本市基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險、醫療救助等政策進行階梯報銷。
本通知實施前被保險人發生的意外傷害醫療費用，由承保的商業保險機構按保險責任在費用發生當年支付；本通知實施前，被保險人因意外傷害致殘或身故申請保險金給付的，由意外傷害發生時的承保商業保險機構給付。
第三，有效提高服務效率
被保險人發生意外傷害後，憑醫療保險電子憑證和社會保障卡(含電子社保卡)結算；無法提供的，按照全額支付。被保險人在本市首次門(急)診或住院期間因意外傷害發生的醫療費用，按以下程序辦理:
(1)報名。根據事故發生的時間、地點和原因，本人或其代理人應如實填寫《天津市基本醫療保障意外傷害首診報告卡》。定點醫療機構將相關信息錄入醫保系統，根據臨床癥狀結合患者主訴，對不涉及第三方的意外傷害直接通過網絡結算；涉及第三方責任的意外傷害，實行全額先行賠付，並將先行賠付的醫療費用明細上傳醫保系統。
(2)復習。對涉及第三方責任的費用，市醫療保險基金管理中心、城鄉居民醫療保險服務中心根據職責，采取查閱病歷、查閱公安機關及其他有關部門事故證明等方式，經意外傷害審核，符合條件的，按規定予以報銷。對已在網上直接結算的費用，市醫保結算中心按照壹定比例進行抽查。發現涉嫌第三方責任的，應當采取查閱病歷、查閱公安機關等相關部門事故認定書等方式，根據審核結果做出相應處理。
被保險人在外地治療意外傷害發生的醫療費用，不涉及第三方的，由被保險人個人承擔後，按規定納入本市或外地就醫網上結算範圍；涉及第三方責任的意外傷害，全額賠付後，由市醫保基金管理中心、城鄉居民醫保服務中心按照職責，采取調閱病歷、查閱公安機關等相關部門事故證明等方式，經審查屬於意外傷害，符合條件的，按規定予以報銷。
經公安機關和其他有關部門認定被保險人承擔部分責任的意外傷害醫療費用，醫療保險基金根據被保險人承擔的責任審核支付。對於首次已報銷意外傷害費用的被保險人，後續治療和舊傷復發所發生的醫療費用，按照首次就診時的責任認定進行網上結算。
第四，嚴格做好考核監督工作
醫療保險經辦機構應當建立相關業務辦理流程，配備必要的工作人員，並結合相關業務需求做好系統開發、改造和銜接工作。各定點醫療機構要結合意外傷害處理的需要，建立意外傷害處理的流程和相關制度，進壹步規範和優化服務，配備必要的人員和設備，配合醫療保險經辦機構做好系統開發和改造，實現意外傷害信息實時上傳和醫療費用在線結算。
醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員有違法行為，屬於醫療保險相關協議內容的，按照協議處理；屬於法律、法規、規章規定的行政處罰範圍的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
五、精心推進組織實施。
做好參保人員意外傷害醫療費用報銷工作，涉及廣大參保人員的切身利益，社會高度關註。各有關部門要進壹步細化責任落實，建立工作協調機制，做好政策落實、經辦管理、系統開發等重點工作。同時，要進壹步加強政策正面解讀和社會宣傳，明確改革安排和政策效果，積極回應社會關切，營造良好的改革氛圍。
本通知自2023年6月65438+10月1日起生效，有效期至2027年2月31日。
市醫療保險局市財政局
165438+2022年10月1