為進壹步健全互助***濟、責任***擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，根據《河北省人民政府辦公廳印發關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施辦法的通知》，11月3日，邢臺市政府辦公室印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施細則》。
壹、出臺背景
建立健全職工醫保門診***濟保障機制，是國家和我省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。我市職工醫保從2000年制度建立起，就實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，統籌基金主要保障住院和門診慢性疾病、特殊疾病，個人賬戶主要保障門診小病和用藥支出。隨著社會經濟的發展，人民就醫需求的提高，個人賬戶保障功能不足，***濟性不夠，減輕群眾門診醫療費用負擔效果不明顯。為進壹步增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，2021年9月23日，省政府辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施辦法》，要求各統籌區要結合本地實際，在2021年10月底前出臺實施細則，2022年1月1日起執行。按照工作部署，我市對標省文件精神，逐條研究建立健全職工醫保門診***濟保障機制有關事項，分析職工醫保基金運行情況，細致測算相關數據，在借鑒先進地區經驗、廣泛聽取意見、反復研究論證的基礎上，市政府辦公室印發了《實施細則》，推動建立健全可持續的門診***濟保障機制。
二、主要內容
《實施細則》***分七章二十四條，主要從六個方面提出了具體措施：
改革職工醫保個人賬戶計入辦法。根據省文件規定，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌區根據本辦法實施改革當年基本養老金平均水平的2%。依據人社部門提供的全市基本養老金平均水平相關數據計算，退休人員個人賬戶定額劃入標準為黨政機關和全額撥款事業單位78元、其他用人單位51元。在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
增強門診***濟保障功能。職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金用於參保人員享受普通門診統籌待遇。
建立職工醫保普通門診費用統籌保障機制。將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍，普通門診統籌所需基金由原職工醫保規定的劃入個人賬戶的統籌基金劃轉。普通門診統籌起付標準為100元，統籌基金政策範圍內最高支付限額在職職工800元、退休人員1000元。在職職工基金支付比例為50%，退休人員基金支付比例為60%。
調整靈活就業人員繳費比例。根據省文件精神，自2022年1月1日起，邢臺市靈活就業人員繳納職工醫保，統壹調整為在壹個繳費年度內按上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資9%的費率繳費，建立基本醫療保險個人賬戶，享受門診統籌待遇。
加強管理與監督。完善管理服務措施，市醫保經辦機構負責建立統壹規範的普通門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平。完善醫保定點機構管理和考核辦法，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行。
三、出臺意義
《實施細則》以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實省委、省政府和市委、市政府部署要求，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診***濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。