關於落實魯醫保發[2021]46號文件調整我市異地就醫政策有關問題的通知
各區(市)醫療保障局、財政局:
為貫徹落實《山東省醫療保障局、山東省財政廳關於調整我省參保人員異地就醫政策有關問題的通知》(魯醫保發[2021]46號)，結合我市實際，現將我市社會醫療保險有關政策調整如下:
第壹，整合簡化異地醫務人員分類
(壹)安置退休人員、異地常住人員、異地長期居民、農民工、外來就業創業者，統壹整合並簡化為“異地長期居民”長期異地居住壹般是指在異地居住、生活、工作6個月以上的人員。
(二)轉診人員、自行外出的醫務人員、返回戶籍所在地的醫務人員、因公出差、探親、旅遊等外出的臨時醫務人員。，都統壹簡化為“外出就醫的臨時醫務人員”。
第二，簡化異地就醫備案手續
(壹)異地病歷不需要提供證明材料。“長期異地居住”不再提供戶籍證明、居住證等證明材料，實行承諾備案制(個人承諾在異地居住、生活、工作6個月以上)；備案的“臨時醫務人員”不再提供轉診證明或出國急診證明。參保人可開通自助記錄，即時享受異地就醫。
(二)提供多種遠程病歷渠道。參保人可通過區、市醫療保險服務大廳窗口和基層醫療保險工作站申請備案；也可以通過各種渠道進行備案，如青島市醫保局官網、青島市醫保微信官方賬號(小程序)、國家醫保服務平臺APP等。跨省臨時就醫可通過各區市醫保部門公布的電話或傳真進行備案(提供本人姓名、身份證號、聯系電話、備案類型、備案城市等信息)。
(三)“長期異地居住人員”備案後在其長期居住地就醫，備案長期有效。如果他們在6個月後回到這個城市居住或改變居住城市，他們將被及時終止或改變。
(4)自2022年6月5438+10月1日起，取消“臨時醫務人員”跨省就醫的所有住院、普通門診和慢性病、特殊疾病門診，醫療費用直接網上結算。
第三，調整異地醫保政策
(壹)“異地長期居民”跨市、跨省住院和省內特殊疾病門診醫療費用，享受與本市相同比例的醫保報銷；普通門診醫療費用按照《關於在青島市推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(青醫保1 [20265438]號)執行。
備案後回本市就醫6個月以上的“長期異地居民”，享受與本市就醫同等比例的醫保報銷；備案後回本市就醫不滿6個月的，執行臨時醫療報銷政策；備案前的異地醫療費用和備案後的長期居住地以外的醫療費用，實行臨時就醫報銷。
(二)“臨時醫務人員”跨市、跨省住院和省內特殊疾病門診醫療費用，基本醫療保險基金和大病醫療保險基金支付比例低於本市同級醫療機構5個百分點；普通門診醫療費用按照《關於在青島市推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(青醫保1 [20265438]號)執行。
(三)參保人員在省內跨市、跨省普通門診就醫的慢性特殊疾病，不受簽約基層醫療機構範圍和等級限制，可享受報銷待遇，實現網上結算。
(四)取消異地定點醫療機構數量限制。異地就醫直接在就醫地備案，不需要向特定醫療機構備案。參保人可在備案就醫地所有聯網住院和普通門診定點醫療機構自主選擇就醫，實現直接結算。門診慢性特殊疾病遷入備案地的，取消參保人門診慢性特殊疾病省內異地跨市就醫定點醫療機構數量限制。
四、規範醫療費用異地直接結算管理。
(壹)參保人在備案有效期內辦理住院手續的，異地住院費用可直接通過互聯網結算。
(二)執行異地就醫網上直接結算的支付範圍和相關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)。社會醫療保險基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行我市政策。
壹個年度內，參保人員在異地發生的符合醫療保險支付範圍的醫療費用，與本市醫療費用累計計算，不得超過當年最高支付限額。其中，異地住院和門診慢性病醫療費用因各種原因未能實現網上結算的，參保人可憑有效住院收費票據、費用匯總明細清單、出院記錄或門診慢性病病歷，由醫保經辦機構根據參保地目錄提交零星報銷。
(3)參保人異地就醫網絡直接結算流程
1.參保人員在異地就醫前應先申請異地就醫，其中“臨時外出就醫人員”無需在省內跨市就醫備案。
2.參保人持社會保障卡、醫療保險電子憑證或身份證到已開通網絡的異地定點醫療機構就醫，執行就醫地醫療機構的就醫流程和管理服務規範。
3.異地醫療費用網上直接結算時，參保人只支付個人承擔的費用，醫保基金支付的部分由醫保經辦機構和定點醫療機構按規定支付。
(四)異地醫療費用網上結算的資金流轉流程。
1.三方和解。各定點醫療機構每天查詢異地就醫結算信息，發起每日對賬。市經辦機構及時進行醫療、保險和全國(或省級)遠程醫療信息系統的三方對賬，三方對賬通過的數據作為費用結算的依據。
2.審查扣除額。我市各級醫療保險經辦機構負責轄區內異地定點醫療機構醫療費用的審核和扣減，對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付，已支付的違規費用予以扣減，沖抵異地就醫結算費用。定點醫療機構違反服務協議規定，收取違約金的，按規定處理。
3.費用結算。市級經辦機構作為就醫地，發起清算申請，每月上傳各定點醫療機構對賬確認、審核扣款後產生的醫療費用清算信息。未按時上傳的清算信息，本月不予清算。區(市)級醫療保險經辦機構根據費用結算結果，完成對轄區內作為醫療場所的定點醫療機構的資金撥付。
4.費用的支付。市級經辦機構作為參保地，負責將我市參保人的醫療費用劃撥到省醫保中心進行網上結算。
動詞 （verb的縮寫）認真落實。
改革調整異地參保人員醫療保險政策，是我省深化醫療保險領域改革的重要舉措。各區(市)負責本地區定點醫療機構異地就醫管理工作，要高度重視，精心組織，抓好落實。加大宣傳力度，通過電視、報紙、網站、微博等媒體廣泛告知群眾，做好定點醫療機構的宣傳培訓工作，確保各項政策措施落實到位。要嚴格加強異地就醫網上結算的監督管理，嚴禁虛列醫療費用、虛假報銷、線上線下重復報銷。各定點醫療機構要做好自身政策的異地執行工作，保障異地就醫人員的合法權益。
本通知自2022年6月65438+10月1日起執行。其他文件與本通知不壹致的，以本通知為準。
青島市醫療保障局青島市財政局
2021 65438+2月21