隨著我國社會醫療保險制度改革的不斷深化，醫療保險的社會保障功能開始顯現。近年來，壹些不法分子受利益驅使，利用醫療保險調整基金管理的漏洞，醫療保險基金，特別是部分民營醫院經營者參與詐騙，嚴重影響了醫療保險基金的安全和醫療保險改革的穩定推進。在經濟利益的驅使下，壹些醫院和醫生無視職業道德、法律法規，將醫療保險基金視為唐勝育，非法擁有。各地欺詐保險事件時有發生，手法呈現有形化特征，但目的相同：騙取國家醫療保險基金。
壹、欺詐的壹般行為、人員構成和特點
(壹)主要行為方式
1.違反醫療保險政策、非保險人員虛構勞動關系、虛構醫療保險待遇條件或提供虛假證明資料，幫助騙取醫療保險資格。2.違反醫療保險政策，將醫療保險單、醫療保險卡、支付證書轉交非保險人員。3.提供虛假證明或鑒定意見，幫助非保險人員騙取醫療保險基金。4、幫助保險人員刷卡後退現金，或以名義住院退現金。5、違反醫療政策、偽造醫療文件、篡改醫療記錄、變更偽造、使用他人醫療保險證明或支付證明、虛擬建設住院檔案、騙取醫療保險資金；6、虛熱、虛報、虛證醫療保險服務項目和金額，擅自提高和分解費用，隨意增加和分解負擔金項目，私自連接，申報相關醫療費用結算。
7.違反醫療保險政策，誘導和誤導保險患者進行高級醫療消費，大量使用補充劑、免疫劑、高級進口藥、特殊材料等。8、非法收取投保人的醫療保險證明、醫療保險卡、指定單位卡結算相關費用。9、定點醫療機構采取升級病種、大養小病、延緩住院時間、分解住院次數等方法，騙取醫療保險基金。10.指定醫療機構向沒有指定資格的醫療機構提供醫療保險網絡或卡結算。
(二)人員構成1、醫院工作人員；2、被保險人；3、社會保障機構工作人員；4、中介。手法、模式有差異，但醫院工作人員發現社會保障官的漏洞後，與他人(通常是自己的患者或熟悉的人)***謀，采取虛假的舉報手段，得到補償，獲得利益後分發贓物。社會保障機關職員在批準過程中也可能因濫用職權或玩忽職守而損害國家利益，當然也不能排除社會保障和省外醫院沒有聯系。患者發現漏洞後，以省外醫院診療資料償還。
(三)主要特點
醫療保險欺詐的主要特點：第壹，形式多樣，新方式層出不窮。第二，涉及的人很多，涉及面很廣。壹些醫院、門診和藥店為了賺取非法利潤，想騙取醫療保險資金。患者、醫院、藥店聯合籌集醫療保險資金。醫療保險工作人員有收受賄賂、濫用職權的現象。如果發生事件，會影響數十人、數百人、數百人、數千萬美元、社會穩定。第三，中介人的作用突出。醫療保險欺詐的灰色產業鏈中，部分個人和中介機構的作用突出，負責患者、醫院、藥店和企業之間的橋梁，患者群體中也有“病鬥”的說法。患者組織患者，形成有組織的詐騙團體。二、欺詐的基本過程
1.采取給予良好處理費的方法，收集保險人的個人醫療保險卡，或誘惑保險人住院結算時非法記錄醫療保險卡信息。(威廉莎士比亞，住院醫師，健康管理)(2)。根據收集的醫療保險卡信息，偽造虛假住院信息，輸入醫院和醫療保險中心聯網的計算機系統。3、根據虛假住院信息，偽造患者的醫療記錄。4、根據患者病歷、虛構患者治療計劃；5.根據患者治療方案，虛開治療處方(藥費、檢查費、處分費)。6、虛構患者住院繳費手續、住院保證金及繳費收據虛假開立；7、虛構患者出院手續；8.醫院拿著虛假的出院結算書到醫療保險中心償還，醫療保險中心把償還資金放到醫院賬戶裏。
三、欺詐保險案件中可能被指控的罪名
不管社會保障機關人員是否參與，醫院或患者作為事件相關當事人涉嫌構成欺詐罪。也就是說，以非法占有為目的，故意隱瞞事實真相或故意捏造事實，使對方陷入錯誤認識，采取不切實際的法律行為，達到了騙取數額較大的公私財物的目的。基本模式是：1、以非法占有為目的2、隱瞞虛構事實或真相3、受害者(或第三方)認識錯誤4、受害者(或第三方)根據錯誤認識獲得財產5、受害者喪失財產6、行為者獲得非法利益。
此外，與醫療保險欺詐相關的犯罪可能會受到欺詐、賄賂、受賄、單位受賄、開具虛假發票、濫用職權、隱瞞犯罪收入等嫌疑。對以非法占有為目的客觀實施醫療保險基金吸引行為的犯罪嫌疑人進行嚴厲打擊，從嚴從快。提交人認為，應該從以下幾個方面開展工作：
第壹，加強組織領導，提高政治地位。
公安要與紀委(監委)、醫療保險、衛健、市場監管部門組成聯合咨詢小組，在特別治理和突發事件應急工作中發揮各機關的職能，與醫療保險、衛健、市場管理局***同實施特別治理和日常監督。對不同的檢查對象，對重點管理、特別治理、醫療保險欺詐行為的嫌疑職務犯罪，應立即移送紀委。
第二，加強輿論宣傳，暢通舉報渠道。
利用電視媒體和網絡媒體揭露欺詐保險的典型事例。與此同時，通過媒體報紙、報紙采訪、現場咨詢等多種形式，制定了舉報電話發表、醫療保險解釋、《刑法》法規解釋、防止欺詐政策規定舉報獎勵方法，對整個社會形成了強大的輿論攻勢，營造了“不想欺騙、不能欺騙”的社會氛圍。
第三，加強商務學習，加大打擊力度。
定期集中對刑事民警進行定性定罪、案件梳理、調查取證、打擊方法的專業訓練，加強打擊水平，實施特殊打擊行動，安排各部門，盡快梳理相關線索，集中開展打擊，將打擊成果利用電視媒體和網絡媒體向社會公開，遏制違法犯罪分子。