關鍵詞:農村醫療保障合作醫療新型農村合作醫療制度保障模式
壹，中國農村合作醫療制度的產生和發展
理論上講，合作醫療制度是主要依靠社區居民的力量，按照“風險共擔、互助共濟、經濟互助”的原則，在社區內部籌集各方面資金，用於支付被保險人及其家屬的醫療、預防和保健服務的綜合性醫療措施。我國農村合作醫療制度有其自身的發展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織曾在壹份報告中說，“基層衛生人員的提法主要受中國啟發。中國人民在占人口80%的農村地區建立了成功的初級衛生保健體系，為人們提供了低成本、適宜的醫療衛生技術服務，滿足了大多數人的基本健康需求。這種模式非常適合發展中國家的需求。”
中國農村合作醫療制度的發展歷程如下:
1，合作醫療制度的出現
中國的農村合作醫療制度可以追溯到抗日戰爭時期，當時的醫療衛生事業是以“合作社”的形式舉辦的，這實際上是壹種農村醫療保障制度的萌芽。建國初期，由於資源有限，我們選擇了城鄉差別待遇的原則，也就是說絕大多數農村農民基本遊離於國家社會福利體系之外，缺醫少藥的農民采取自發互助的形式解決醫療問題。互助性質的合作醫療制度是在1955農村合作高潮階段出現在中國農村的。山西、河南等壹些地方出現了農村生產合作社組織的衛生站，采取社員“保健費”和生產合作社公益金補貼相結合的辦法，群眾集資合作醫療，實行互助。1955年初，山西省高平縣米山鄉建立了全國第壹個醫療保健站，實現了農民“早防病，帶病造紙，省工省錢，方便可靠”的願望。[2]
2.合作醫療制度的推廣和發展。
衛生部肯定米山鎮的做法後，其經驗在全國部分地區推廣。1959 165438+10月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促進了其進壹步興起和發展。1960年2月，中央肯定了合作醫療這壹醫療形式，並轉發了衛生部農村衛生工作現場會議報告，使這壹制度成為集體醫療制度。[3]1960 5月18《健康報》在其社論《積極推進基本醫療制度》中肯定了這種籌資醫療制度的方法，對我國農村合作醫療制度的發展起到了壹定的推動作用。此時，國家農業生產大隊組織的合作醫療制度已達到40%。“文革”期間，新興的農村合作醫療制度得到大力推廣。據世界銀行(1996)統計，當時合作醫療的費用僅占全國衛生支出的20%左右，但初步解決了當時80%農村人口的醫療問題。到1976，中國農村地區約90%的行政村實施了合作醫療制度。
3.合作醫療制度的衰落。
20世紀70年代末，由於農村實行以家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層管理體制，原有的以“壹所大學、兩所大學”為基礎的社會組織形式解體，農村合作醫療制度也大為衰落。從65438到0989的統計顯示，只有5%的行政村繼續堅持合作醫療制度。[4]
二、合作醫療制度衰落後我國農村醫療保障的現狀
我們來看看中國農村各種形式的醫療保障的情況:
1，社會醫療保險
中國正在進行的醫療保險制度改革主要針對城鎮企業職工和國家行政事業單位工作人員，而占人口大多數的農民仍然被排除在制度安排之外。所以可以說，社會醫療保險在我國廣大農村基本上是壹片空白。
2.商業醫療保險
社會醫療保險的缺失為農村商業醫療保險的發展提供了壹定的空間，可以說是解決廣大農民就醫問題的壹個非常重要的途徑。但是，商業醫療保險是盈利的，也是自願的。商業醫療保險公司為了保證利潤，在選擇投保人時，往往會將老弱病殘者排除在外，而這些人的醫療保險需求是最迫切的。另外，由於政府並沒有以政策法規的形式強制農民參加商業醫療保險，而且由於商業醫療保險的保費普遍較高，農民在選擇時會非常謹慎，他需要考慮自己是否能夠負擔得起醫療保險。所以，雖然商業醫療保險在農村有發展空間，但是這個空間也很有限。
3.社會救助——享受範圍非常有限。
目前，我國農村無贍養人、無生活來源、無扶養人(撫養人)的“三無”人員的“五保”供養制度，可以在壹定程度上解決這壹特殊群體的醫療問題，但這壹制度的覆蓋面十分有限。
4.鄰裏援助
鄰裏之間相互支持、相互幫助壹直是中國農村的優良傳統，所謂“遠親不如近鄰”就是對這種行為的最好詮釋。這種鄰裏互助對於醫療保障問題的解決也會起到壹定的作用，但只能發生在小範圍和比較低的層面，對於壹些重疾、大病的情況顯得有點力不從心。所以鄰裏互助並不能從根本上解決問題。
上世紀90年代，壹些地方試點了不同模式的合作醫療制度，包括“福利型”、“風險型”、“福利風險型”。盡管中央提出“到2000年，大多數農村地區要建立起各種形式的合作醫療制度”，但中國只有18%的行政村實行了合作醫療制度，僅覆蓋了10%的農村人口，90%的農民仍需自費就醫。65438至0998年國務院機構改革後，原本由衛生部負責的農村醫療衛生事項交由勞動和社會保障部負責，但後者無法單獨解決相關財政投入、農民減負等壹系列政策問題，導致農村醫療保障工作處於“真空地帶”，廣大農民的醫療問題基本靠家庭保障解決。
三、實施新型農村合作醫療制度
1、新型農村合作醫療政策出臺及政策規定
在《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(2003年)中提出:“新型農村合作醫療是由政府組織、引導和支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，大病統籌的農民互助醫療供給制度。從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2-3個縣(市)先行試點，取得經驗後逐步推開。到2010，實現建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因病致貧的經濟負擔，提高農民健康水平。”[5]隨後，各地紛紛行動起來，進行新型農村合作醫療制度的試點，並取得了壹些經驗。
2.新型農村合作醫療制度的實施——以山東省試點為例。
山東省新型農村合作醫療制度試點也始於2003年。在《山東省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(魯政辦發〔2003〕12號)中，結合山東省的具體情況，提出了壹些指導原則和意見，分為三個階段:
第壹階段(2003年3月至2003年2月)為試點階段。臨沂、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠、嶗山等7個縣(市、區)被確定為全省首批省級試點縣。各市根據當地實際情況，選擇0-2個鄉鎮進行市級試點，有條件的市可選擇縣(市、區)進行試點。通過試點，探索新型農村合作醫療的管理體制、籌資機制和運行機制。試點單位的條件是當地領導重視，財政補貼到位，管理機構健全，農民積極性高，工作基礎好。省級試點縣(市、區)由申請試點的縣級人民政府制定，報省衛生廳會同省財政廳、農業廳審批。各市確定的市級試點實施方案應報省衛生廳、財政廳和農業廳備案。試點結束後，省級試點縣(市、區)要寫出試點工作總結，由審批部門組織驗收。
第二階段(從2004年的1到2005年的12)是擴大試點階段。在鞏固第壹批試點的基礎上，每年新增約16個省級試點縣(優先將原市級試點縣納入省級試點)。市政試點項目也應相應擴大。通過擴大試點，進壹步探索總結經驗，完善管理制度，省政府制定了新農合管理辦法，市、縣(市、區)政府分別制定了實施辦法和實施方案，為全面實施奠定了基礎。
第三階段(2006年1到2010)是全面實施階段。在認真總結試點經驗的基礎上，逐步在全省推廣，到2010，建立新型農村合作醫療制度，基本覆蓋全省農村居民，社會化程度和抗風險能力不斷提高。[6]
在這些原則的指導下，山東省各地市開展了新型農村合作醫療試點工作:
(1)山東省東部沿海地區青島嶗山。
嶗山區位於青島市東部，總面積390平方公裏。轄4個街道，139個社區。2003年總人口199600人，農業人口1410000人，國內生產總值15110000人。自2003年6月5438+10月1開始實施農村重大疾病合作醫療制度，並被確定為山東省首批新型農村合作醫療制度試點單位。2004年，我們在總結試點經驗的基礎上，改革創新，推出新舉措，建立和完善了獨具特色的以大病統籌為主，兼顧預防保健和大病救助的新型農村合作醫療制度。2003年，全區參保人數65.438+05.36萬人，人口覆蓋率達到92%。2004年參保人數為161380，人口覆蓋率達到96.82%。低保戶人口2152的部分，經區民政局審核後，由區財政支付。合作醫療資金的籌集，應堅持政府補助、集體和個人共同籌集的原則。人均籌資金額從2003年的30元增加到50元。2003年合作醫療籌資466.5438萬元，2004年應籌資806.9萬元。所有剩余的資金都結轉到下壹年。合作醫療基金個人繳納部分由社區居委會按年逐戶收取，使用區財政局統壹開具的收據；社區集體繳費從自有資金中提取，連同個人繳納的資金和街道合作醫療辦公室核準的登記表，於每年65438+2月31前上交街道財政所。街道財政所籌集資金後，將與街道補助資金壹並上繳區合作醫療財政專戶。區財政補助部分，在街道、村、集體和個人籌資到位後，根據實際參合人數，將補助資金撥付到區合作醫療財政專戶。該資金主要用於大病醫療費用補償。2003年80%用於醫療費用補償，15%用於大病救助，5%為風險金。2004年，75%用於醫療費用補償，65，438+00%用於大病救助，65，438+00%用於預防保健，5%用於風險基金。2003年，統籌範圍內住院醫療費用補償起付線為:壹級醫院800元，二級醫院65438元，三級醫院2000元；2004年各級醫院起付線比2003年降低500元，家庭病床由1.500元降為300元。提高了醫療費用的補償比例和封頂線，補償比例提高了5-10%。2003年，1868人獲得醫療費用補償，支出280萬元，占預算支出368萬元的76%。2004年預計大病補償人數達320人，醫療費用560萬元，占預算支出605萬元的93%。受益率預計達到人均23%，比去年增長21.9%，家庭受益率達到50.8%，比去年增長47.3%。[7]
(2)山東省中西部地區？——德州臨沂
臨猗縣隸屬德州市，位於黃河以北。轄7鎮3鄉859個行政村，面積1.01.6平方公裏，人口51.9萬，其中農業人口43.95萬。2003年2月，山東省政府召開全省農村衛生工作會議，正式確定臨猗縣為山東省第壹個新型農村合作醫療試點縣。2003年6月，在總結試點鄉鎮經驗的基礎上，新型合作醫療制度在全縣全面鋪開。截至2003年底，全縣有41.9萬農民參加了合作醫療，參合率達到93.49%。第二輪運作始於2004年8月。截至目前，41.56萬農戶已全部辦理相關手續，參合率94.56%。為確保新農合健康發展，縣政府出臺了《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》、《臨猗縣新農合實施辦法》等壹系列配套文件，制定了資金籌集、資金使用管理、費用報銷、農民轉診等規章制度。縣管委會對經營情況進行不定期檢查；縣監察委員會和縣監察、審計部門每季度對資金管理和使用情況進行壹次全面審查。按照個人繳費、集體扶持、政府補助的原則，2003年全縣籌資944.97萬元，其中農民籌資410.92萬元，省、市、縣、鄉財政補助534萬元。醫療方面，分為門診和住院兩部分。在村衛生室或鄉鎮衛生院門診，藥費按20%的比例報銷；在鄉鎮衛生院或縣級以上定點醫療單位住院，按以下標準累計報銷:(1)1000元以內(含1000元)住院費用報銷30%；(2)1000元至3000元(含3000元)的住院費用，報銷40%；(三)3000元至5000元(含5000元)範圍內的住院費用，按50%報銷；(4)5000元至8000元(含8000元)的住院費用，按60%報銷；(5)住院費用8000元至10000元(含10000元)的70%；(6)1萬元以上的住院費用，按80%的比例報銷，每人每年最高報銷1萬元。農民看病時，由定點醫療單位合作醫療辦公室登記。如果他們在門診看病，藥費直接按比例報銷。這筆報銷款由村衛生室先行墊付，月底提交鄉合作醫療辦公室審核發放。住院治療，先由農民個人支付，待出院後，按規定報銷。在資金使用上，按照“量入為出，收支平衡”的原則，專款專用，專戶儲存。運行基金的23元，分為門診6元和住院17元兩部分，分別管理。其中，6元作為農民家庭個人賬戶，17元作為大病統籌。截至2004年8月，受益農民1.85萬人，支付醫療費用827.53萬元，其中門診1.69萬人，住院227.5萬元，受益農民21.500人，受益金額600.2萬元。[8]
3.系統實施過程中的問題。
當然，試點過程中也暴露出各種問題。
(1)資金來源
根據現行政策，合作醫療的資金應來自農民個人繳費和省、市、縣政府的財政補貼。從各地試點情況來看，隨著近年來農村經濟的發展和農民收入水平的普遍提高，選擇參加合作醫療的農民每年繳費10元應該是可以承受的，農民繳費的積極性應該說是比較高的。但各級政府的財政補貼能否及時到位，在不同地區可能差異很大。對於經濟條件較好的地區，這部分資金可能會及時轉入農民個人醫療賬戶，而對於那些經濟基礎較差的市、縣(區)，情況可能就不樂觀了。只靠農民個人出10元，壹些小病的治療可能沒有太大問題，但壹旦出現大病，合作醫療制度就很難起到共擔風險、互助共濟的作用。
(2)覆蓋面
在《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(2003年)中，明確規定“新型農村合作醫療由政府組織、引導和支持，農民自願參加”，充分考慮了各地區的實際情況，給了廣大農民更多的選擇。但是，自願原則可能會導致很多問題:在壹個家庭中，老人、病人和殘疾人被人為地與健康人分開，只選擇老人、病人和殘疾人參加合作醫療；或者說有病的人非常願意參加合作醫療，健康的人不願意參加。這些做法違背了合作醫療制度的初衷——通過社會攻擊來解決農民的就醫問題。也許在壹些試點地區，由於各級政府的強力推行，以及廣大農民看到了合作醫療能給他們帶來的切身利益，他們參與合作醫療的積極性非常高。但是，從整體上看，中國的合作醫療仍然處於自願試點階段，沒有在全國範圍內廣泛推廣，沒有覆蓋制度範圍內的所有農民。
(3)服務提供和費用報銷
參加合作醫療的農民生病需要到定點診所或醫院接受服務，自由選擇的余地比較小，把各級定點醫院或診所推向了“壟斷”地位。這些醫院或診所在提供服務時會缺乏相應的經濟激勵，服務態度和質量可能會大打折扣。但是農民看病後要按照嚴格的程序報銷醫藥費。看病的醫療費用，尤其是大病的高額醫療費用能否及時報銷，也是現階段合作醫療面臨的壹個嚴峻問題。
(4)檢查和監督
總的來說，合作醫療制度還處於試點階段，各地區基本上都結合本地區的實際情況，制定了壹套獨立的實施辦法。接下來的問題是如何有效地檢查和監督這些地區的試點情況。由於沒有統壹的監督管理機構，在具體實施過程中會出現各種問題。
第四，農村醫療保障的發展方向
我們可以發現，在不同的歷史階段，合作醫療在政治、經濟和保護農民健康方面都發揮了壹定的作用。當前，由於農村經濟的發展、農民生活水平的進壹步提高、對醫療保障的多樣化需求以及合作醫療制度實施中遇到的問題，迫切需要我們尋找和建立新型農村醫療保障制度，以有效保障農村人口的醫療健康。在這樣的系統中，首先要解決的問題是:
1，覆蓋率
目前，新型農村合作醫療制度以農民自願參加為基礎，所籌集的資金分為個人醫療賬戶和社會統籌基金兩部分。個人醫療賬戶主要用於支付小病門診費用，社會統籌部分主要用於保障部分大病農民的醫療費用支付。但由於農村地區經濟發展水平不同，這樣的安排必然會影響農民參保的積極性。因此，在經濟條件相對較好的地區，農民的自我保護能力相對較強。在這些地區，可以更加強調自願參加的原則，相應提高保險費繳納水平，做到大小保都有保障，享受全面的醫療保障服務。對於經濟發展水平較差的地區，可以采取政府補貼和自願參加相結合的方式，保障的重點是壹些重疾的醫療費用，因為“因病致貧”、“因病返貧”仍然是農民貧困的壹個非常重要的原因。
2、保障對象
農村醫療保障制度的對象是農村居民，但近年來，隨著社會流動性的加快，越來越多的農民加入了流動群體的行列，比如農民工，這是壹個非常龐大的群體。這些人是否應該納入農村醫療保障體系的行列？在現行制度下，這些人也應該作為農村醫療保障制度的保障對象。因為這些人基本被排除在城市社會保障體系之外，某種程度上他們是最需要社會保障的群體，在這樣的制度安排下，農村流動人口的醫療保障問題應該通過回到農村來解決。相對於其他農民，這些人的認知度更高，收入水平更高，他們真正意識到社會保障制度對自己的重要性，所以他們參加醫保的積極性會更高。
3.擔保模式
中國不同地區經濟發展水平差異很大，農民收入也不壹樣。因此，只有根據各地區的具體情況，才能選擇相應的醫療保障方式。目前國家沒有能力充分考慮9億農民的醫療保障問題，合作醫療也不是解決農村醫療保障問題的唯壹途徑。無論從農村醫療保障制度的長遠發展來看，還是從農村醫療保障納入國家社會保障總體規劃的角度來看，醫療保險制度無疑是優於合作醫療制度的保障模式。任何安全體系的建立都不能僅僅解決和處理短期問題，還應該有長遠的、戰略性的考慮和可持續發展的特征。而合作醫療制度沒有長遠的規劃和管理，存在明顯的短期行為。此外，在城市化的必然發展趨勢下，農村醫療保障也必須與城市醫療保障相統壹。因此，應逐步順應經濟社會發展規律，遵循社會保障與經濟發展相適應的原則，通過農村醫療保障將其納入國家社會保障總體規劃。但是，在目前中國農村的現實條件下，經濟發展和人們的認識差異很大，農村醫療保險的實施不是短時間內能夠完成的。因此，建立農村醫療保障制度不能拘泥於壹種模式，應該積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫療保障制度。我國東、中、西部地區經濟社會發展水平的差異，也會導致各地區在保障形勢和醫療保障水平上的不同選擇:
沿海地區和高收入的東部農村地區。隨著工業化水平的不斷提高和農民收入的增加，對醫療保障的需求很高，支付能力很強。合作醫療的形式正在向醫療保險過渡。在強大的集體經濟和政府支持下，可以實行多層次的醫療保障，最終統壹城鎮醫療保險制度。
中等收入的中部農村地區。這些地區集體經濟實力薄弱，農民收入水平有限，應推行新型農村合作醫療制度，重點解決農民患大病的貧困現象。具體籌資方式和比例可根據當地經濟發展水平和農民收入承受能力確定。
低收入的西部地區。由於收入水平低，大多數農民難以享受初級衛生保健服務，是發展農村醫療保障最困難的情況。這些地區的農民參與合作醫療籌資的能力較低，資金總量也較小，保障能力有限。因此，通過對窮人實施醫療救助，可以建立經濟上負擔得起和可持續的衛生服務和提供方案。[9]
總之，隨著農村社會經濟的進壹步發展和城市化進程的加快，農村社會保障將納入城市社會保障體系，使農民的醫療保障達到更高的水平。
參考資料:
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