申請人只要辦理特殊疾病證明,即可享受上述報銷比例。特殊疾病醫療保險報銷可按以下程序進行。
1.所需材料:特殊疾病基本醫療市級統籌申請表,近期1寸照片兩張(壹張貼在申請表上,壹張在分中心用於特殊疾病證明),申請表、身份證復印件、照片由單位或本人簽字蓋章。
2.報銷流程:
1)向參保單位所在地區醫保中心提交上述材料,靈活就業人員直接向參保地區醫保中心提交上述材料。每月特殊疾病報告時間為1-20。
2)申請人應於每月23日至24日(節假日順延)致電參保地醫保中心或直接到單位或醫保中心查詢檢查醫院地址及檢查日期,並於檢查當日8: 30準時到達指定醫院。
3)檢查當天,申請人應攜帶門診病歷原件(包括發病之日起2年內的病歷)、住院病歷復印件(加蓋醫院公章)、檢查資料(如CT、MRI、冠狀動脈造影等)原件及原片、身份證原件及醫療保證書。
4)申報糖尿病、肝硬化(失代償)的參保人員,需要空腹去醫院檢查(自帶早餐)。
特殊疾病在壹般藥店買不能報銷,只有在定點醫療機構或藥店買才能報銷。特殊藥品納入特殊疾病門診藥品目錄,參照基本醫療保險乙類藥品管理。符合特殊藥品使用適應癥限制的參保患者,必須按規定程序,經社會保險經辦機構批準後,方可報銷。城鎮職工和城鎮居民參保患者由醫保基金直接報銷醫保結算價格的75%或70%,醫保基金不再支付超出醫保結算價格的特殊藥品費用,不再享受相關補充醫療保險待遇。
特殊疾病醫保報銷比例:
1.支付線:500元;
2.報銷比例:甲類疾病門診醫療費用超過起付線部分報銷85%;乙類疾病門診醫療費用報銷75%。
3.最高賠付限額:5萬元。
4.超出部分報銷:超出部分5萬元按規定由大額醫療救助基金報銷。
醫保覆蓋哪些特殊疾病?
壹.慢性病
1.高血壓(1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓中的高危和極高危);
2.糖尿病1型和2型;
3.冠心病;
4.精神分裂癥、心境障礙(抑郁和躁狂)和偏執型精神障礙;
5.肝硬化(失代償期);
6.系統性紅斑狼瘡;
7.腦血管意外後遺癥(腦梗塞後遺癥、腦出血、蛛網膜下腔出血);
8.肺結核;
9.風濕性心臟瓣膜病;
10.類風濕性關節炎;
11.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫;
12.
實行慢性病門診定點醫療(1壹、二級定點醫療機構),不設報銷起付線。報銷比例為壹級醫療機構80%,二級醫療機構60%,三級醫療機構40%,年報銷限額為1000元/年/人。患兩種及以上特殊疾病的,每增加壹種,每年報銷壹次。
二、重大疾病
1.血友病;
2.再生障礙性貧血;
3.惡性腫瘤的放療(化療)和晚期止痛治療;
4.腎功能衰竭的門診透析治療;5.腎臟、肝臟和造血幹細胞移植後的抗排斥治療;
6.嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎);
7.艾滋病的機會性感染;
8.唇腭裂;
9.地中海貧血(中重度);
10,兒童先天性心臟病;
11.兒童白血病。
法律依據:
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和急診、搶救醫療費用標準的,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
《中華人民共和國社會保險法》第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:
(壹)應由工傷保險基金支付的;
(二)應當由第三方承擔的;
(三)應由公共衛生承擔的;
(4)出國就醫。
依法應當由第三方承擔的醫療費用。第三方無力支付或者無法確定第三方的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三方追償。