醫療管理首席顧問:秦
壹、新時代的“四輪驅動”醫改
1.單輪驅動:建立現代醫院管理制度
國務院印發的《關於建立現代醫院管理制度的指導意見》67號[2017]明確提出，到2020年，基本形成決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的新型公立醫院運行機制和治理機制，促進社會醫療服務健康發展，促進各級醫院管理規範化、精細化、科學化。
2.壹輪驅動:加強公立醫院黨建。
中共中央印發的《關於加強公立醫院黨的建設的意見》明確提出，切實加強黨對公立醫院的領導，公立醫院實行黨委領導下的院長負責制。黨委等院級黨組織在指引方向、管理大局、決策決策、推進改革、確保落實等方面發揮領導作用。貫徹黨的基本理論、路線和戰略，落實黨的衛生與健康工作方針，落實深化醫藥衛生體制改革的政策措施，堅持公立醫院的公益性，確保醫院改革發展的正確方向；
3.壹輪驅動:加強公立醫院績效考核。
國辦發[2065 438+09]4號印發的《關於加強三級公立醫院績效考核的意見》將績效考核結果作為公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、撥款、績效工資總額核定和醫保政策調整的重要依據，並與醫院評審、國家級醫療中心和區域級醫療中心建設以及公立醫院黨委書記、院長和醫保政策評聘等緊密結合。強化績效考核導向，推動醫院實施公益性，實現預算與績效管理壹體化，提高醫療服務能力和運行效率。
4.單輪驅動:醫療保險的戰略購買
隨著國家醫保局的成立，無論是抗癌藥擴容和國家降價，還是4+7統壹采購招標，還是DRG支付制度改革試點，醫保戰略采購都在發力，實現“騰籠換鳥”，為提高醫療服務價格騰出空間，引領公立醫院從粗放型管理模式向精細化內涵質量提升轉變。
二，新時期醫改的表現特征
1.傳統績效激勵的特點
傳統的醫保收費制度是按項目後付費模式，醫保部門對醫院有醫保總額控制和平均費用考核。由於醫療技術服務價格低，醫院省錢，醫保不獎勵。配合醫保支付制度，通過藥品差價(現在全部零加成)和醫技檢查刺激醫院獲得合理補償。醫院的業績也側重於刺激粗放式的規模收入增長。只有做更多的項目，賺更多的錢，才能獲得更多的業績。壹般采用“單項提成、收支平衡(或成本核算)提成、項目分”等績效管理模式。此外，由於醫療保險和醫院管理的粗放，醫生的價值無法得到充分體現。藥品和耗材“回扣”的社會補償機制起到補償性作用，促使醫療費用居高不下，造成醫保基金耗損風險大增。
2.新時代的醫改有什麽特點？
DRG醫保支付作為新醫改的壹項重要舉措，是壹種基於價值醫療的預付費方式，與傳統的項目後支付完全不同，對醫院績效管理影響巨大。研究和關註DRG醫療保險支付政策迫在眉睫。DRG醫療保險支付體系的特點影響著醫院的績效決策乃至醫院的可持續發展。
(1)藥品成為醫院費用
目前，藥占比考核是宏觀調控的臨時措施。國家醫保局對戰略藥物的集中采購，為合理用藥和醫療服務價格調整騰出了空間，為DRG醫保支付制度改革鋪平了道路。隨著DRG醫保支付制度改革，藥品成為醫院的成本，倒逼醫院管理藥品的積極性，促使績效考核需要銀行配套。
(2)耗材成為醫院成本。
添加了壹些健康材料。在項目後付費結算制度下，衛生材料大部分由醫保支付，醫院多使用衛生材料有利可圖。隨著衛生材料零差價、DRG醫保支付和醫療服務價格調整，衛生耗材成為醫院成本。
(3)醫技檢查成為醫院的成本。
DRG病預付費模式對醫院的醫技檢查收入影響很大。醫院做的醫技檢查越多，醫技檢查的費用越大，醫院結余的可支配資金越少，醫技檢查的收入從收入變成了成本。醫院的績效需要更多地關註醫保支付從鼓勵醫療技術收入的變化。
(4)支付價值醫療
在傳統的醫保總預算控制加平均費用控制的制度模式中，對大病或大病按平均費用控制醫院不劃算，對小病或小病則劃算，容易導致“挑三揀四”，推卸轉診病人。DRG以價值醫療為主，根據DRG總數、RW\CMI、時間效率指數、成本效率指數、低風險死亡率等進行支付。，對服務能力和服務效率要求較高，因此績效激勵需要適應醫保支付方式的變化。
(5)影響醫院收入來源。
在傳統的醫保總額預算控制模式下，醫院對醫保收入的份額相對固定。與DRG疾病支付模式不同，醫保按DRG支付對醫療服務和服務效率提出了更高的挑戰，起到了“內部人”的競爭性控制作用。效率越高，收入越高，收入越少。因此，支付方式的改變影響了醫院的收入。尤其是面對醫保基金的有限性，提高醫保基金的使用效率，保證醫保基金的安全性和可控性，在醫院收入驅動的管控上會越來越嚴格。因此，對績效激勵提出了更高的挑戰。
三是醫院績效激勵的“五個轉變”倒逼
傳統醫療保險支付方式的改革DRG醫療保險支付制度改革迫在眉睫。隨著公立醫院的外部績效評估，醫院管理被迫實現“五大轉變”，傳統的醫院績效管理模式面臨“叠代升級”。建立符合醫療行業特點的薪酬體系，是醫改的最後壹公裏。如何設計更好的醫院薪酬績效體系，並驅動其回歸價值醫療的自然屬性，成為衛生管理者和醫務人員共同關心的話題，也是醫改的壹個彎路。
1.轉型壹:發展方式從規模擴張型向質量效益型轉變。
當前，我國經濟發展已由高速向中高速轉變，經濟發展方式正由規模速度型向質量效益型轉變。面對人口老齡化的加速和慢性病譜的變化，無論是國家經濟、財政投入還是醫保基金都需要適應大環境，醫院的發展模式也必須適應。醫院的績效激勵要從引導醫院規模擴張轉向驅動發展方式，轉向內涵、質量、效益的發展方式，轉向精細化管理。
2.轉型二:管理方式從粗放式的行政管理向全方位的績效管理轉變。
績效激勵引導醫院管理模式，從粗放型行政管理向全方位精細化績效管理轉變，用數據說話，通過加強信息化建設，以現代化管理替代經驗管理，提升精細化、精準化、精益化管理水平。
3.轉型三:從拉動開發建設到擴大分配，增加醫務人員收入。
傳統醫院為了實現虹吸，主要資金用於醫院建設和設備購置，並與之匹配績效激勵。面對醫院建設高峰，績效激勵應該把更多的資金用於提高醫務人員的待遇，充分調動他們的積極性。
4.轉型四:服務功能定位從量化醫療服務向醫院功能定位轉變。
根據醫院的功能定位，績效激勵由目前的量化醫療服務向功能定位轉變。
5.轉變五:服務理念從“以疾病為中心”轉變為“以患者健康為中心”
績效激勵要讓現在的醫院“以疾病為中心”，適應健康中國的國家戰略轉型，向“以患者健康為中心”轉型。
總之，隨著外部績效考核對公立醫院績效考核的發力，醫院內部績效考核被迫轉型升級，郁芳醫管“基於價值醫療的工作量效率評分績效管理模式”的功能拓展升級，必將成為新醫改時代醫院績效管理的“主旋律”。