鄉級定點 200 75
縣(市)級定點 400 65
市級定點 1200 55
省級定點 2000 45
其它非營利機構3000 45
《槁城市2010年新型農村合作醫療統籌補償方案》.
壹,基本模式
住院統籌+特殊病種大額門診統籌+住院大額醫療費用補償+門診統籌
二,基金統籌
參合農民個人繳費每人每年20元;省,市,縣三級財政補助每參合農民每年60元;中央財政補助每參合農民每年60元.
三,基金分配
(壹)門診統籌基金
門診統籌基金按每參合農民25元計入(占基金總額的18%).
(二)大病統籌基金
大病統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌基金和風險基金後的部分建立.大病統籌基金具體劃分為:住院統籌基金,特殊病種大額門診基金(5%),住院大額醫療費用補償(3%)和正常產住院分娩補助基金(0.5%)四部分,分別用於參合農民住院補償,特殊病種大額門診補償,住院大額醫療費用補償和正常產住院分娩補助.
(三)風險基金
2010年新農合籌資標準提高,需要增加風險基金儲備,風險基金規模應達到當年統籌基金總額的10%.
四,醫療費用補償
按照《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》和《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定(試行)》進行補償.
(壹)門診費用補償
門診補償僅限於鄉,村兩級定點醫療機構.門診費用補償不設置起付線;補償比例村級30%,鄉級25%;每參合農民年門診統籌補償封頂線為40元.為保證門診統籌基金合理有效使用,確保基金運行安全,實行門診統籌補償費用總額控制和鄉村兩級次均門診費用,單次門診最高補償限額控制.(具體補償辦法按《槁城市新型農村合作醫療門診統籌補償實施方案》執行).原家庭帳戶基金可用於支付門診統籌費用的自付部分,全家***用,用完為止.待家庭賬戶基金用完後取消家庭賬戶.
(二)住院統籌補償
醫療機構級別
起付線(元)
補償比(%)
鄉級定點
200
75
縣(市)級定點
400
65
市級定點
1200
55
省級定點
2000
45
其它非營利機構
3000
45
1,同壹參合農民同年度再次住院的,應再次扣除起付線費用(患惡性腫瘤需要多次住院進行化療的除外).
2,參合農民因同壹種疾病,從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的,不再扣除下級醫療機構住院起付線;從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的,將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除.
3,參合農民患傳染病在具備法定傳染病診治資質的市以上定點醫療機構住院,因外出打工在石家莊市農民工定點醫院(石家莊市第二醫院)住院,特殊孕產婦在具備法定傳染病接產資格的定點醫療機構住院分娩的,依照相關規定,按縣級起付線,補償比執行.
4,新生兒出生時不在繳費時限內,但新生兒父母當年已經參加新農合的,新生兒自出生之日起自動納入新農合,發生的醫療費用補償與其母親合並計算,直至當地壹人最高封頂線.新生兒當年不再繳納個人參合費用,也不統計為當年新農合參合人數,各級財政也不追加相應的補助資金.
5,在石家莊市行政區域內住院實行"壹本通"管理的定點醫療機構以《石家莊市新農合定點醫療機構名錄》為準;在石家莊市行政區域外住院的,按照表中其它非營利機構起付線,補償比執行.
6,《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》中,屬於《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》的藥品費用,按照本方案規定的補償比補償.《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定(試行)》的診療費用和《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》中的其它藥品費用,補償比降低5個百分點.
(三)特殊病種大額門診補償
特殊病種大額門診費用補償病種為:各種心臟病合並慢性心功能衰竭,高血壓Ⅲ期高危及高危以上,腦血管病後遺癥(有嚴重神經,精神,肢體功能障礙),慢性中度及重度病毒性肝炎(肝功能失代償),肝硬化(肝功能失代償期),尿毒癥腎透析,糖尿病(合並嚴重並發癥),惡性腫瘤放化療,白血病,血友病,再生障礙性貧血,類風濕性關節炎(伴嚴重肢體功能障礙),器官移植使用抗排斥免疫調節劑,精神病(生活不能自理),系統性紅斑狼瘡等15種疾病.
特殊病種大額門診補償起付線為200元,報銷比為60%,惡性腫瘤放化療,白血病,血友病,再生障礙性貧血,器官移植使用抗排斥免疫調節劑,尿毒癥腎透析(血液透析,腹膜透析)的封頂線為2萬元,其它特殊病種封頂線為2000元.
特殊病種的鑒定和管理嚴格按照相關文件執行.
(四)正常產住院分娩補助
計劃內正常產住院分娩每例定額補助100元.
(五)封頂線
封頂線為每名參合農民每年4.5萬元,不分醫療機構級別,全年累計計算(包括住院補償,住院分娩補助,特殊病種大額門診補償和住院二次補償),不包括住院大額醫療費用補償.
(六)住院大額醫療費用補償
住院大額醫療費用補償對象為已享受新農合補償的參合農民發生的住院大額醫療費用;住院醫療費用中屬於目錄內項目費用為準,年度內住院累計計算.
住院醫療費用中屬於目錄內項目費用超過4.5萬開始補償,報銷比例為30%,封頂線為5萬元.
住院大額醫療費用補償額=(住院醫療總費用中屬於目錄內項目費用-4.5萬)×30%.
在石家莊市行政區域外住院的,住院大額醫療費用補償比例為25%.
住院大額醫療費用補償程序按槁城市衛生局文件執行.
(七)二次補償
為使合作醫療基金充分有效使用,保證參合農民最大程度受益,至年底,如當年統籌基金結余(含風險基金,下同)超過15%或歷年統籌基金累計結余超過25%,要根據結余情況制定二次補償方案,對當年獲得大病補償的參合農民進行二次補償.二次補償方案需報槁城市衛生行政部門審核,由槁城市新農合管理委員會批準後頒布實施.二次補償實施前要將補償方案向社會公示並做好宣傳工作,二次補償實施後要公示二次補償結果,實行"陽光"操作,公開,公正,公平進行.二次補償應在本年度內完成.通過二次補償使當年統籌基金使用率達到85%以上,歷年統籌基金結余率控制在25%以內.