目前我國基本醫療保險中的門診統籌按參保對象來分,主要分為居民醫保門診統籌與職工醫療保險門診統籌。職工門診統籌是指參加職工基本醫療保險的人員,在門定點醫療機構門診發生的、符合規定的醫療費用,由門診統籌基金予以壹定比例報銷的壹種醫療保險待遇。居民門診統籌是指居民醫療保險參保人在基層醫療機構發生的、符合規定的普通門診醫療費用給予報銷的制度。
門診統籌方式目前可分為以下三種:
壹、門診大病、慢病病種統籌,也就是將少部分門診病種納入統籌基金報銷費用,每個病種實行按病種定額費用管理,通常門診大病病種的範圍比較小;
二、門診大額費用統籌,按照費用劃分,門診費用超過壹個較高的起付線就能獲得報銷;
三、普通門診統籌,也就是我們通常意義上說的門診統籌,普通門診統籌也是按照費用劃分,但起付線比較低,居民醫保通常采用這種方式。
壹般來說,門診統籌基金支付是有限時限額的,可以理解為普通門診統籌基金賬戶余額會清零。比如廣州職工醫保門診統籌基金最高限額為300元/人/月,城鄉居民醫保門診統籌基金最高限額為600元/人/年。不同地區和不同醫保類別的門診統籌基金限額是不壹樣的,具體以當地醫保部門公告為準。
那普通門診統籌基金需要滿足的條件有:
1、參保人需要在定點醫療機構就醫;
2、必須符合本地基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍內的門診項目。
普通門診統籌基金不是個人財產,只有同時滿足以上兩大條件才能使用。
法律依據:
《關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》
壹、開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌,要在堅持基本醫療保險政策規定的基礎上,充分考慮門診醫療服務特點和城鎮居民對門診醫療基本保障的迫切需要,進壹步完善基本醫療保險的保障範圍、籌資、支付等政策和就醫、費用結算、業務經辦等管理措施,通過統籌***濟的方式合理分擔參保居民門診醫療費用。
二、開展門診統籌應堅持以下原則:立足基本保障,從低水平起步,逐步減輕群眾門診醫療費用負擔;實行社會***濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力;主要依托社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構,方便群眾就醫,降低醫療成本。
三、根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力,在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上,逐步將門診小病醫療費用納入基金支付範圍。城鎮居民基本醫療保險基金要堅持收支平衡的原則,門診統籌所需費用在城鎮居民基本醫療保險基金中列支,單獨列賬。