在建立健全職工醫保門診統籌方面，南京市將從2023年6月5438+10月1日起建立新的門診統籌政策，優化整合原職工醫保門診統籌和門診慢性病政策，合並為新的門診統籌政策，實現由基本醫保病種保障向費用保障轉變，提高門診保障待遇的公平性和可及性。《辦法》實施後，門診治療水平將得到提高。壹是取消起付標準，取消原來的門診統籌和門診慢性病起付標準(600-2200元不等)。新的門診統籌政策不設置起付標準。二是提高門診費用上限。新的門診統籌費支付限額覆蓋了原門診統籌和原門診慢性病基金支付限額，總體上有所提高。年門診費用限額由原來的3333元1.2萬元提高到1.5萬元。三是落實成本分段保障。門診醫療費用越高，統籌基金支付比例越高；並適當向基層醫療機構和退休人員傾斜，費用在1，000元(含)以下，基金支付比例為40%-60%；1000元(不含)-5000元(含)費用，基金支付60%-85%；5000元(不含)-1.5萬元(含)，基金支付65%-90%。此外，南京還將拓展門診供養形式。支持定點零售藥店外部處方結算和調劑，將符合條件的定點零售藥店提供的藥品保障服務納入門診保障範圍。政策範圍內的藥品費用統籌基金支付比例與持外部處方的定點醫療機構壹致，充分發揮定點零售藥店的便利性和可及性。
《辦法》實施後，在原有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植(含造血幹細胞)後抗排斥治療、血友病等4種特殊疾病的基礎上，新增9種疾病，共計13種。9種新增特殊疾病分別是再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、顱內良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經元病、慢性腎衰竭未透析治療、結核病、嚴重精神障礙和艾滋病。65438+10月1起，取消支付限額，與病程掛鉤。調整各病種年度基金支付上限。基金最高支付限額不再與病程掛鉤，按原最高支付限額設定。比如惡性腫瘤門診治療，原政策是1-3年門診輔助檢查和用藥基金支付上限為2萬元/年，4-5年基金支付上限為1萬元/年，從第6年起為4000元/年；惡性腫瘤診斷調整後，門診輔助檢查和用藥基金支付上限為2萬元/年。《辦法》實施後，醫保基金支付比例將提高。比如惡性腫瘤門診治療，原政策是放化療基金比例為92%-96%，輔助藥檢基金比例為90%-95%；新政策提高到92%-96%。新納入門診的特殊疾病系統性紅斑狼瘡，原實行門診慢性病政策，基金支付比例根據人群和醫療機構性質從60%-95%不等，新政策統壹提高到92%-96%。
《辦法》實施後，個人賬戶入賬政策也將有所調整。包括，從2023年6月5438+10月開始，納入在職職工個人賬戶中個人繳納的基本醫療保險費，納入標準為參保繳費基數的2%。2023年6月5438+10月起，退休(退職)人員個人賬戶按2022年2月本人個人賬戶中劃撥的金額轉入每月額度；2023年，當年新退休人員按退休當月養老金的5.4%核定轉移額，計入當月額度。職工醫保參保人在職轉為退休的，在辦理相關手續後，從次月起將職工醫保退休人員個人賬戶納入實施辦法。2024年6月5438+10月起，按照國家和省有關規定，調整退休人員個人賬戶計發政策。《辦法》實施後，個人賬戶資金將主要用於支付定點醫療機構政策範圍內的自付費用，並對其家庭成員予以幫助。有十種主要的支付方式。
此外，從6月65438+10月1開始，南京還將建立個人賬戶健康激勵機制。壹個自然年度內參加南京市職工醫療保險的，不從統籌基金支付(含零星報銷醫療費用，不含門診診療費、普通診療費和從統籌基金支付的核酸檢測費)，次年個人賬戶增加部分計入200元，連續兩年不從統籌基金支付的，增加100元，累計增加300元。以此類推，最高不超過500元。