私營企業基本醫療保險暫行辦法
第壹條根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、勞動和社會保障部《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》、《齊齊哈爾市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮靈活就業人員，是指以非全日制、臨時性、彈性工作等靈活形式就業的人員(以下簡稱城鎮靈活就業人員)。
第三條本辦法適用於本市行政區域內的城鎮靈活就業人員和私營企業。
第四條城鎮靈活就業人員和私營企業人員必須參加基本醫療保險。城鎮靈活就業人員可以個人參保，私營企業可以單位參保。
第五條為確保城鎮靈活就業人員和私營企業基本醫療保險平穩安全運行，保障統籌基金的可承受能力，實行“十年安全過渡期”。
(壹)自本辦法實施之日起，參保年齡限定為男性50周歲以下(含50周歲)，女性40周歲以下(含40周歲)，參保年齡增加L歲至2013+0年6月。
(二)男年滿50周歲、女年滿40周歲參加基本醫療保險必須參加體檢，符合條件的方可參保。對於各種惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化(失代償期)、腎移植患者，暫不受理投保申請。
(三)2013年6月1日起取消參保年齡和體檢限制。
第六條城鎮靈活就業人員、私營企業職工的基本醫療保險費均以全市上年度社會平均工資為基數，按7%的比例繳納。
第七條基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。統籌基金和個人賬戶應當分開運行、分別核算，不得相互擠占或者挪用。即個人賬戶用於支付門診醫療費用。統籌基金用於支付住院、特殊檢查和特殊治療費用。
第八條個人賬戶應當逐筆建立，由本人填寫並經醫療保險管理機構審核後，終身不變。同時出具IC卡和醫保手冊，作為參保人就醫的依據。
第九條參保人按年繳納基本醫療保險費，個人賬戶資金按年按比例劃入。
第十條個人賬戶比例由醫療保險管理機構根據上壹年度全市社會平均工資，並根據職工年齡，按以下比例計入。
(壹)45周歲以下(含45周歲)，以本市上年度社會平均工資為基數，按2.3%的費率計算，計入個人賬戶；
(二)45周歲以上的，以本市上年度社會平均工資為基數，按2.4%的費率計算，計入個人賬戶；
(三)退休人員，以上年退休人員平均退休費為基數，按2.5%的比例計算，計入個人賬戶。
第十壹條參保人員個人賬戶本息歸參保人員所有，只能用於基本醫療，不得提取現金或挪作他用。
第十二條門診醫療費用支付。參保人員在定點醫療機構和藥店發生的門診醫療費用，從個人賬戶中支付，超支部分自行承擔。
第十三條住院醫療費用的支付。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，先由參保人員個人承擔壹定數額的醫療費用(即起付標準)。住院醫療費用起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統籌基金和參保人員個人按比例支付。
(壹)起付標準:我市三級定點醫療機構起付標準為500元。二級以下定點醫療機構起付標準為300元。
(2)支付比例:
定點醫療機構
個人負擔比例(%)
退休人員負擔率(%)
三級醫院
18
16
二級醫院
10
八
(3)統籌基金年度最高支付限額為30000元(含自付線和自付比例)。超過最高支付限額的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第十四條參保人員因病確需在市外住院的，須由本市三級以上定點醫療機構提出轉院申請，報醫療保險管理機構批準。住院醫療費用在本市三級醫院自付比例的基礎上增加8%。
第十五條參保人員就醫應當按照國家和省《城鎮職工基本醫療保險診療目錄》和《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》購買藥品。超過規定限額的診斷、治療、服務和藥品費用，基本醫療保險統籌基金不予報銷。
第十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故以及因工傷、職業病、生育(剖腹產除外)等發生的醫療費用。，不予醫療保險統籌基金報銷。
第十七條參保人員外出或探親在異地急診住院，需在3日內向市醫療保險管理機構報告。所發生的醫療費用需憑縣級以上公立醫療機構的醫療費用明細清單、出院小結、異地出差票據，按我市醫療機構單病種結算標準報銷，個人自付醫療費用比例與異地住院相同。
第十八條特殊檢查和特殊待遇。壹次性收費100元以上的大型儀器檢查項目和治療項目為特殊檢查和治療項目。根據國家和省基本醫療保險支付部分費用的診療項目確定特殊檢查、特殊治療的個人自付比例如下:
(壹)三級定點醫療機構支付比例為30%；
(二)二級定點醫療機構支付20%。
余額由醫療保險統籌基金支付。
第十九條參保人因故停止繳費的，可以持相關證明到市醫療保險管理機構辦理註銷手續，支取個人賬戶本息。
第二十條已辦理註銷手續並終止醫療保險關系的人員，3年內不得重新參加基本醫療保險，暫停期間參保年限不計算在內。
第二十壹條參保人員在參保期間死亡的，可以提取個人賬戶余額，剩余月份的醫療保險費以死亡當月為基數退還。
第二十二條因違反國家法律被勞動教養和判刑的參保人員，自執行之日起自動終止醫療保險關系。被勞動教養的，服刑期滿後，可以憑相關證明繼續參保，繳費年限可以延續。勞動教養和服刑期間，繳費年限不計算在內。
第二十三條城鎮靈活就業人員、私營企業人員從繳費當月起參加基本醫療保險，6個月後，開始享受基本醫療保險待遇。
第二十四條繳費滿3年以上的參保人員可以申報特殊慢性病的認定。通過鑒定後，可享受特殊慢性病門診待遇。
第二十五條城鎮靈活就業人員和私營企業人員參加基本醫療保險後，應當連續繳納基本醫療保險費。未按規定連續繳納基本醫療保險費的，從次月起暫停享受基本醫療保險待遇，暫停期間發生的醫療費用由個人承擔。
第二十六條參保人員中斷繳費3個月內的，按照規定繳納醫療保險費後，可以繼續享受基本醫療保險待遇，並連續計算繳費年限；暫停繳費3個月以上的，從次月起可恢復個人賬戶，6個月後可恢復基本醫療保險待遇。繳費年限可以連續計算。
繳納基本醫療保險費期間的醫療費用，由個人支付，基本醫療保險基金不予支付。
第二十七條參保人員連續中斷繳費超過1年可視為其自動放棄參保並辦理註銷參保手續，醫療保險管理機構3年內不受理其重新參保手續。
第二十八條參保人員享受退休人員基本醫療保險待遇，必須同時符合下列條件。
(壹)參加基本醫療保險必須持續繳費至國家法定退休年齡；
(二)基本醫療保險繳費年限男30年、女25年，其中實際繳費年限必須為10年；
第二十九條已達到國家法定退休年齡，但不足繳費年限的，應按規定補繳完基本醫療保險費後，方可享受退休醫療保險待遇。
第三十條繳納基本醫療保險費的基數以經辦繳費年度全市社會平均工資和基本醫療保險繳費費率確定。
第三十壹條達到法定退休年齡並按規定辦理退休手續的參保人員，5年內按以下標準繳納基本醫療保險費，以當年本市同壹參保人員平均退休費為基數，第壹年為5%；第二年4%；第三年3%；第四年2%；第五年1%，第六年起不再支付。
第三十二條城鎮靈活就業人員和私營企業人員應當同時參加基本醫療保險，並參加大額醫療費用補助醫療保險，每人每年繳納96元。連續繳納6個月大額補貼醫療保險費後，開始享受補貼醫療保險待遇，之後每年繳納大額補貼醫療保險費。
第三十三條醫療保險基金用於補助個人大額醫療費用的最高支付限額為每年10萬元，用於參保人員發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額30001至130000元的醫療費用。其中，參保人員在三級醫院發生的醫療費用，85%由大額醫療費用補助醫保基金支付，參保職工個人負擔15%；在二級醫院發生的醫療費用，由大額醫療費用補助醫保基金支付90%，參保職工個人負擔10%。異地就醫轉診的，個人自付比例按三級醫院上浮8%。
第三十四條用藥範圍、診療項目和醫療服務設施，以及轉診、轉院和大額醫療費用醫療服務的管理，均按基本醫療保險管理。
第三十五條已參加城鎮職工基本醫療保險的人員與原單位終止勞動關系的，視為其城鎮靈活就業，按本辦法繼續參保繳費，繳費年限連續計算。
第三十六條參保人員的醫療保險手冊和IC卡應當專人專用，不得由非參保人員使用。發現非參保人員冒名頂替使用基本醫療保險手冊、住院、門診、特殊檢查、特殊治療ic卡騙取醫療保險基金的，取消參保人員參保資格，情節嚴重、騙取資金數額巨大的，移交司法部門處理。
第三十七條本辦法由齊齊哈爾市人民政府負責解釋。
第三十八條本辦法自2003年6月6日起施行。
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