為嚴格執行《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍及支付標準》、《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄》，落實《關於加強
關於限制支付藥品使用管理的通知》(蘇醫保函[2021]200號)要求，進壹步加強對限制支付範圍藥品、診療項目和特殊醫用材料的管理，紮緊制度籠子，確保醫保基金合理使用，促進臨床合理醫療，維護參保人員醫保合法權益。現將有關事項通知如下:
首先，提高對醫療保險限額支付的認識
加強對藥品、診療項目、特殊醫用材料等醫保限定支付範圍的監管，是保障醫保基金合理有效使用、維護醫保基金安全的重要舉措。各地醫療保障部門和定點醫療機構要統壹思想，提高認識，切實增強責任感和使命感，采取措施堵塞漏洞，嚴格執行藥品、診療項目和特殊醫用材料的醫保支付政策，保障醫保基金安全，維護廣大參保人員的醫療保障權益。
第二，正確認識醫療保險有限的支付範圍
醫保限定支付範圍是醫保基金是否支付的標準。參保患者符合藥品、診療項目、特殊醫用材料限定支付條件的，方可由基本醫療保險基金支付。各地要準確理解醫保限額支付規定的病種、人群、療程、天數等條件，不得自行調整擴大或縮小醫保限額支付範圍。臨床上必須根據病情需要使用，但不受醫保限定的支付範圍限制。但應認真履行知情同意書，費用由患者自行承擔，並由被保險人或家屬簽字。
三、嚴格執行醫療保險支付政策。
各地醫保部門和定點醫療機構要嚴格執行藥品、診療項目和特殊醫用材料的限量支付政策。對國家談判藥品中雙渠道管理、單線支付的藥品，要嚴格審核用藥所需的相關疾病診斷報告，防止通過提供“虛假報告”騙取醫療保障待遇。對於僅限二線使用的藥物，要認真檢查疾病治療和用藥流程，加強壹線藥物的配備和使用，杜絕直接使用二線藥物進行治療。對有使用天數和使用量限制的藥品、診療項目和特殊醫用材料，要嚴格計算使用天數和使用量，防止臨床超時間、超用量使用。對限定級別醫療機構和專科使用的藥品、診療項目和特殊醫用材料，要檢查醫療機構和相應科室的資質，防止超越醫院級別和專業科室使用專業資質。對於醫保限定支付範圍的其他藥品，要加強審核，減少和杜絕違規支付的發生。
四、加大醫療保險限額支付政策培訓力度。
各地醫療保險部門要加強對定點醫療機構的指導和培訓。各定點醫療機構要健全組織架構，完善內部管理制度，認真梳理本單位使用的藥品、診療項目和特殊醫用材料，加強醫保限付政策的宣傳解讀，紮實做好醫務人員培訓工作，提高對醫保限付政策的認識和理解，壓實醫務人員嚴格執行醫保限付政策的責任；日常工作中，要加強對參保患者的宣傳，做好解釋工作。
五、發揮信息系統在醫療保險限額支付管理中的作用。
各經辦機構應盡可能通過醫保信息系統直接控制可限制支付範圍的藥品、診療項目和特殊醫用材料；要加強醫保智能監控系統建設，將相關醫保限額支付政策規定轉化為智能監控規則並不斷完善，實現事前智能監控、事中提醒的效果。各定點醫療機構要加強對醫保限付範圍藥品、診療項目和特殊醫用材料的信息管理，在信息管理系統中植入醫保限付使用監控規則，充分發揮信息系統的預警功能，在醫務人員使用和結算醫保限付藥品時及時提醒和提示，防止超出醫保限付範圍進行賬務結算。
六、加強醫療保險限額支付的監督管理。
各地醫保部門要綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴查違反政策法規、違規使用限定支付藥品、診療項目、特殊醫用材料等行為，維護醫保基金安全。要采取多種方式對定點醫療機構進行監督檢查，對發現的違規醫療保險費用壹律不予支付，並將檢查結果納入年終協議執行情況考核；對違反規定屢教不改的定點醫療機構或有關部門，以及違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定的，要及時處理；定點醫療機構或參保人員以騙取醫療保險基金為目的，通過偽造、變造虛假醫療證明材料騙取醫療保險待遇，造成醫療保險基金損失的，依照《醫療保險基金使用監督管理條例》第四十條、第四十壹條處理，線索移交公安和紀檢監察部門聯合懲戒。對涉及的醫保醫生要嚴格按照《醫保醫生管理辦法》進行約談、打分、停職直至取消醫保醫生資格。醫療保障部門未履行法律法規規定的相關義務，造成醫療保險基金損失的，按照有關法律法規處理。
七。其他人
各地要嚴格執行醫療保險附件中限定支付範圍的藥品、診療項目和特殊醫用材料。如上級部門調整相關醫療保險的限定支付範圍，按新規定執行。
附件:
1.納入國家基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄和談判藥品的醫保限定支付範圍藥品。
2 .以《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為例。
3.江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍及支付標準(20210727)有醫保限額支付模式。
周邊診斷和治療項目
4.《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄》(20210727)中含有醫保支付範圍有限的材料。