醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構

《醫療保障基金使用監督管理條例》近日發布,將於2021年5月1日起實施。條例首次明確參保人員義務,若個人以騙保為目的,將醫保憑證交由他人冒名使用,或重復享受醫保待遇等,將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月,並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時,條例明確要求,醫保基金專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用。

管理條例***計50條具體內容,包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面。

管理條例要求,醫療保障基金專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用。國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度,將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息***享平臺和其他相關信息公示系統。醫療保障經辦機構、定點醫院騙保,由醫療保障行政部門責令退回,並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

參保人員不得利用享受

醫保待遇的機會轉賣藥品

在基金使用方面,管理條例指出,參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

同時,醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料,或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。

醫療保障基金專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用。

建立信用管理制度

處罰結果納入信用平臺

在監督管理方面,管理條例指出,定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的,在調查期間,醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施,防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的,經醫療保障行政部門主要負責人批準,醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的,醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用,由參保人員全額墊付。經調查,不屬於騙取醫療保障基金支出的,按照規定結算。

同時,國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度,根據信用評價等級分級分類監督管理,將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息***享平臺和其他相關信息公示系統,按照國家有關規定實施懲戒。

定點醫院誘導協助騙保

醫保基金醫藥服務暫停6-12月

在法律責任方面,管理條例指出,醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

對定點醫院而言,凡通過誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目等方式騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格:

對個人而言,將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;或重復享受醫療保障待遇;或利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的,由醫療保障行政部門責令改正。對於造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬於參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。