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零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法

第壹章 總 則第壹條 為加強和規範零售藥店醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權益,根據《中華人民***和國社會保險法》、《中華人民***和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民***和國藥品管理法》等法律法規,制定本辦法。第二條 零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則,加強醫療保障精細化管理,發揮零售藥店市場活力,為參保人員提供適宜的藥品服務。第三條 醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策,在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店,並與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保協議”),提供經辦服務,開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策,按照規定向參保人員提供藥品服務。第二章 定點零售藥店的確定第四條 統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。第五條 取得藥品經營許可證,並同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點:

(壹)在註冊地址正式經營至少3個月;

(二)至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師,且註冊地在該零售藥店所在地,藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;

(三)至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用,並簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;

(四)按藥品經營質量管理規範要求,開展藥品分類分區管理,並對所售藥品設立明確的醫保用藥標識;

(五)具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度;

(六)具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,為參保人員提供直接聯網結算,建立醫保藥品等基礎數據庫,按規定使用國家統壹醫保編碼;

(七)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。第六條 零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請,至少提供以下材料:

(壹)定點零售藥店申請表;

(二)藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件;

(三)執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件;

(四)醫保專(兼)職管理人員的勞動合同復印件;

(五)與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本;

(六)與醫保有關的信息系統相關材料;

(七)納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告;

(八)省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。第七條 零售藥店提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內壹次性告知零售藥店補充。第八條 統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括:

(壹)核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證;

(二)核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同;

(三)核查醫保專(兼)職管理人員的勞動合同;

(四)核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度;

(五)核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件;

(六)核查醫保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的,納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對於評估不合格的應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個月後可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上,根據實際情況,制定具體評估細則。