第壹條 為認真貫徹落實黨的十七屆三中全會精神，切實完善農村醫療保障制度，提高廣大農民健康水平，緩解“因病致貧、因病返貧”問題，促進農村經濟社會和諧發展，根據《中***中央、國務院關於進壹步加強農村衛生工作的決定》和省、市政府《關於建立新型農村合作醫療制度的實施意見》以及《區委、區政府關於在全區建立新型農村合作醫療制度的意見》精神，制定本辦法。
第二條 新型農村合作醫療制度是政府組織、支持和引導，集體適當資助，農民自願參加，以大病統籌為主，交替受益的農民醫療互助***濟制度。
第三條 新型農村合作醫療制度遵循下列原則：
（壹）政府組織、多方籌資的原則；
（二）以收定支、保障適度的原則；
（三）帶著感情、關心農民健康的原則；
（四）統壹政策、鎮（街道）辦區管的原則；
（五）與我區經濟社會發展相適應的原則。
第四條 本辦法適用於本行政區域內未參加城鎮職工基本醫療保險的農村居民和未參加城鎮居民醫療保險的農村集鎮居民（不包括區外在邗務工、經商、就學等人員）。
第二章 組織機構
第五條 區政府成立新型農村合作醫療管理委員會，由區政府主要負責人任主任，區有關部門及參保農民代表為成員，在區衛生局設立辦公室（以下簡稱合管辦），配備專職人員，辦公和人員經費由區財政列入預算。
第六條 各鎮政府（街道辦）成立新型農村合作醫療管理委員會，由鎮政府（街道辦）主要負責人任主任，有關部門及參保農民代表為成員，在鎮文衛科（街道社會事務科）設立辦公室，配備專職人員2-3人，辦公和人員經費由同級財政列入預算。財務和基金管理可委托鎮（街道）會計服務站或財政所實施。
第七條 區、鎮（街道）兩級成立由有關部門及參保農民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會，負責對基金籌集、使用和管理情況進行監督。
第三章 資金籌集及使用
第八條 全區新型農村合作醫療實行統壹籌資標準、統壹保障政策、統壹報銷比例、統壹資金管理，由區、鎮（街道）分別籌集，以鎮（街道）為單位單獨建帳核算，由區衛生局、財政局、審計局、合管辦負責管理核查和指導監督。
第九條 新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府配套、社會資助相結合的籌資機制。
（壹）區財政按參保人數每人每年60元的標準安排預算。其中，50元劃入各鎮（街道）新型農村合作醫療基金專用帳戶；2.5元作為區風險儲備調節基金；2.5元作為大病統籌和醫療救助基金；區財政按當年參保人數每人5元設立獎補基金，主要用於參保率達95%以上的鎮（街道）參保人員報銷。對於當年合作醫療基金有結余的鎮（街道），可以從區級獎補基金中提取15%用於補助本級合管辦的工作經費。
（二）鎮（街道）財政按參保人數每人每年30元的標準提供配套。
（三）參保人員以家庭為單位所有成員全部參保，每人每年繳納30元參保基金，不可選擇性參保和中途退保。全區各級各類學校的學生必須隨家庭全部參加新型農村合作醫療，學校不得統壹組織學生參加其它形式的商業醫療保險。逾期不繳者，視為自動放棄參保，超過規定的籌資期限不得補繳。常年在市外讀書、務工、經商等人員可暫不參加新型農村合作醫療。
（四）有固定工作單位的參保人員，除個人每年繳納30元外，所在單位按每人每年不低於30元的標準提供資助。為新型農村合作醫療提供資助的企事業單位享受國家規定的優惠政策。
（五）農村“低保”、“五保”人員的個人參保費用由戶籍所在鎮（街道）、村兩級負責按個人繳費標準籌資繳納。
（六）鎮（街道）及其以下所籌集的資金，必須在規定時間內及時解繳到區財政專用帳戶，區財政預算資金同時劃入各鎮（街道）專戶。
（七）新型農村合作醫療基金必須專款專用，封閉運行，並接受各鎮政府、街道辦事處、區有關部門、參保人員以及社會的監督。
（八）區、鎮（街道）合管辦應定期向社會公布基金使用情況。審計部門每年對基金管理和使用情況進行專項審計。任何單位和個人不得截留挪用基金。
第四章 報銷比例、程序及範圍
第十條 門診醫藥費報銷比例：參保人員每月門診醫藥費扣除規定不予報銷的藥品、檢查、治療項目費用後，在定點社區衛生服務站就醫的，報銷40%；在定點壹級醫療機構就醫的，報銷30%；在定點二級醫療機構就醫的，報銷20%；每人全年門診醫藥費報銷總額不超過500元。在區外醫療機構就醫的門診費用不予報銷。
參保人員可自主選擇區內定點醫療機構進行門診治療，無需辦理門診轉診手續。
第十壹條 住院醫藥費報銷比例：參保人員住院醫藥費扣除規定不予報銷的藥品、檢查、治療項目費用後，全年在定點壹級醫療機構住院600元以下部分按門診報銷比例報銷，600元以上部分，報銷70%；經同意在定點二級醫療機構就醫的，報銷55%；經同意在指定三級醫療機構就醫的，報銷45%。
參保人員既非急診、又未經轉診，直接到定點或指定二級以上（含二級）醫療機構住院治療的，其醫藥費報銷比例為同級定點或指定醫療機構規定報銷比例的50%。
第十二條 凡連續3年參保，且家庭成員均未享受過醫藥費用報銷的，在以後年度發生醫藥費用的當年，醫藥費用按規定報銷比例上浮10%報銷（相應限額不變）。
第十三條 經區級鑒定為慢性病的醫藥費報銷比例：未住院治療的慢性病人在區內定點醫療機構門診費用報滿限額後在區內外定點或指定醫療機構門診就醫用於治療慢性病的醫藥費，按住院比例報銷。
第十四條 參保人員在區內防保機構接種狂犬疫苗的費用按門診醫藥費報銷比例予以報銷。
第十五條 參保人員在區內法定婚檢機構婚檢後在區內定點醫療機構計劃內住院分娩（含剖腹產）的給予定額補助300元/人。
第十六條 參保人員中的“低保”、“五保”、傷殘軍人等優撫對象在區內定點衛生院就醫的門診、住院醫藥費由定點衛生院直接減讓30％，其余費用按規定比例報銷，減讓部分由新農合基金對定點衛生院予以補助。
第十七條 經批準對特定參保群體實施的體檢費用由新農合基金對提供免費體檢的機構予以補助。
第十八條 在鎮（街道）合管辦每人全年門診和住院醫藥費報銷的最高限額為2萬元。
第十九條 報銷手續：以鎮（街道）為單位完成基金籌集任務後的次月1日即可按規定程序進行報銷。參保人員憑《新型農村合作醫療保險證》就醫，在區內定點醫療機構及市內指定醫療機構就醫發生的醫藥費用按相應報銷規定在醫療機構即時聯網報銷結算；外傷或參加商業保險的參合人員以及在市外指定醫療機構就診發生的醫藥費用，由戶籍所在鎮（街道）合管辦核報。門診醫藥費當月報銷，逾期不予報銷。
第二十條 不予報銷的範圍：
（壹）江蘇省新型農村合作醫療用藥目錄和區合管辦在此基礎上新增的用藥目錄以外的藥品及城鎮職工醫療保險中規定不予報銷的費用；
（二）因他人造成的參保人員受傷害而引起的診療費用；
（三）交通事故、工傷事故和職業病的醫療費用；
（四）分娩、計劃生育手術及並發癥、後遺癥的醫療費用；
（五）酗酒、自殺、打架鬥毆等搶救及醫療費用；
（六）美容術、鑲牙、假肢、配眼鏡等費用，特殊檢查等發生的費用；
（七）在非定點（指定）醫療機構發生的醫療費用；
（八）營養滋補品、調養品、掛號費、陪客費、救護車費、就醫交通費等費用；
（九）港澳臺及國外醫療機構就診發生的醫療費用；
（十）不能提供統壹規範的醫療機構醫藥費報銷票據和不能按規定取得相關報銷資料。
第二十壹條 同時參加其它商業醫療保險的參保人員，同壹次就醫在各保險機構報銷得到的總金額不得超過當次醫藥費用總和。
已參加城鎮職工、居民醫療保險的人員不得參加新型農村合作醫療。審核報補時發現參保人員已參加城鎮職工、居民醫療保險，應如數退還個人繳納的參保金，退還的個人參保金由鎮（街道）財政負擔。
第五章 大病統籌與醫療救助
第二十二條 在建立新型農村合作醫療制度的同時，壹並實行區級大病統籌和醫療救助制度。
第二十三條 區設立大病統籌和醫療救助基金，並單獨建帳，由區合管辦統壹管理。基金主要來源：
（壹）區財政每人每年配套補助的60元中安排2.5元；
（二）區內壹級以下（含壹級）定點醫療機構按上年參保者在本醫療機構發生醫藥費用總額的2%提供資助中的部分資金；
（三）區內外二級以上（含二級）定點或指定醫療機構按上年參保者在本醫療機構發生醫藥費用總額的5%提供資助中的部分資金；
（四）從區留成的社會福利彩票公益金中提取10%；
（五）社會各界捐贈。
第二十四條 大病統籌辦法：參保人員（除農村“低保”、“五保”人員外）當年可報銷住院醫藥費超過3.5萬元以上部分在區大病統籌基金中按70%予以報銷（必須在所在鎮、街道報足最高限額後），全年累計報銷限額（區、鎮兩級）為6萬元。
參保人員中的農村“低保”、“五保”人員當年在所在鎮、街道報足最高限額後，超過部分在區大病統籌基金中按80%予以報銷，全年累計報銷限額（區、鎮兩級）為8萬元。
醫療救助辦法：全年累計住院醫藥費用在8萬元以上部分在區醫療救助基金中按80％予以報銷，全年累計報銷限額（區、鎮兩級）為10萬元。
第二十五條 實行二次補償。以鎮（街道）為單位合作醫療基金累計結余超過當年籌資總額的20%或當年結余超過當年籌資總額10%以上部分，可用於對低保及需救助弱勢群體的二次補償，也可用於對男60歲以上、女55歲以上參保人員的健康體檢。二次補償或健康體檢方案由鎮政府（街道）擬定，報區政府批準後實施。
第六章 定點醫療機構及監督管理
第二十六條 合法設置，設施齊全，管理規範，能夠提供質優價廉、方便快捷、熱情周到服務的區內各級醫療機構、區外壹級以上醫療機構，經區合管辦考核評審後，可確定為我區新型農村合作醫療的定點或指定服務機構。
實行鎮村醫療服務壹體化管理的區內社區衛生服務站，經區合管辦考核評審後，也可確定為我區新型農村合作醫療的定點服務機構。
第二十七條 參保人員中的急危重癥病人可直接到就近的醫療機構救治。如需在二級以上（含二級）醫療機構住院治療的，出院前必須補辦轉診手續。在市內醫療機構急診住院治療的，由所在鎮（街道）合管辦補辦；在市外醫療機構急診住院治療的，由所在鎮（街道）和區兩級合管辦補辦。
第二十八條 定點醫療機構必須加強內部管理，規範醫療流程，堅持合理施治，杜絕亂收費、大處方和不合理檢查等現象，切實維護參保者的利益。如發現違規行為，將追回不合理的醫藥費用及騙保資金，並追究當事人責任，直至取消定點資格。
第二十九條 對出借保險證、偽造單據、冒名頂替的相關人員，壹經查實，將追回騙保資金並取消本戶當年報銷資格。
第七章 附則
第三十條 新型農村合作醫療基金以鎮（街道）為單位單獨建帳核算，結余滾入次年使用。當年基金超支時，其超支部分的50%由鎮（街道）另行籌資予以補足，其余50%由區風險儲備調節基金給予補助。區風險儲備調節基金可按鎮（街道）月平均報補額按比例預撥使用。
第三十壹條 本辦法自2009年1月1日起實施。
第三十二條 本辦法由區衛生局負責解釋。