姓名:_ _ _ _ _ _ _性別:_ _ _ _ _ _ _年齡:_ _ _ _ _ _ _階級:_
電話:_ _ _ _ _ _ _緊急聯系人:_ _ _ _ _ _ _ _
咨詢日期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
家庭住址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
家庭人際關系:好還是不好？
兄弟姐妹排名:獨生子女？最大的孩子？最後壹個孩子？中級兒童
人際關系:好還是不好？_
訪問原因:(在相應的問題後打勾)
學習問題，情緒問題，生病。
性格問題，人際關系，親情缺失？生活艱難？
其他問題
呈現主要癥狀
焦慮？緊張？失眠自卑？多動？煩躁？恐懼？抑郁？
缺乏自信？失憶？無法集中精神
其他:？
物理狀態
正常？頭暈心悸？食欲不振？惡心？胸悶？身體忽冷忽熱。
其他:？
當前問題或癥狀的程度如何？輕度、中度和重度？
發生的時間和原因_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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咨詢師:_ _ _ _？
_ _ _ _ _年_ _月？太陽
XX心理咨詢室