北京市紅十字會白血病患兒醫療救助申請表(壹)姓名、性別、出生日期、民族照片、身份證號、戶籍所在地區家庭住址、聯系電話、醫院對該病的診療情況、當年支付的費用、獲得社會救助的醫療費用、住院次數、本市支付的醫療費用金額。戶籍是否納入少兒醫保報銷額度，農村戶籍是否納入新農合或少兒醫保報銷額度，家庭成員職稱、姓名、工作單位職業地址及收入，個人申請審批。見鄉鎮(街道)審核意見和區縣紅十字會審核意見。戳:年，月，日，註:1。以上信息由父母或法定監護人填寫；2、相關申請材料及復印件附後(戶口簿、街道鄉鎮證明、醫院證明)；3.本表及相關材料壹式兩份，縣紅十字會和市紅十字會各1份；
記得領養