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醫保控費對醫院的影響

如果控制醫保收費,主要是發現醫保報銷中的各種欺詐性醫療行為,如偽造材料、虛報費用、掛床、調換藥品、調換物品、醫療行為異常、過度醫療、濫用藥物等。2013有專家說醫保基金違規金額占基金總額的20% ~ 30%,所以是非常巨大的損失。

目前控費手段高度依賴人工,技術相對落後單壹,審計不夠全面徹底。但隨著大數據技術的發展,出現了三方監管平臺,如易聯易康。他們通過更先進的大數據手段對醫保基金進行智能審核、監管和決策,大大提高了騙保騙保行為的發現和解決。

需要解決的矛盾:

1,醫院數據信息孤島問題,能否突破信息壁壘,成為控制大數據醫保費用的關鍵。

2.數據信息安全;最近,JD.COM爆發了信息泄露問題。壹些大數據公司會對數據進行脫敏處理,以保證信息安全。

3.目前全國醫保系統尚未聯網,因此異地結算等騙保事件頻發。億聯益康曾解釋過,通過大數據對投保人進行多維度的行為分析,可以發現壹些保險欺詐事件,但解決異地就醫問題仍是當務之急。

影響:最重要的是減少醫保基金的流失,真正實現取之於民,用之於民。此外,大數據醫保控費的輔助決策功能,還可以幫助醫保基金決策者制定科學的醫保政策。

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