咨詢時間年月日咨詢人數
姓名、性別、年齡和職業
出生地教育水平，國家婚姻狀況
宗教信仰、收入水平和健康狀況緊急聯系人
單位電話地址
是否主動就醫:
傭工的投訴:
家庭介紹:
心理測試結果:
既往病史家庭病史:
初步診斷:
咨詢計劃和目標:
咨詢過程記錄:
備註:
咨詢結束記錄表
顧問:編號:
姓名、性別和年齡
首診接待年月日咨詢開始年月日結束年月日。
咨詢次數:
咨詢目標:
簡短的咨詢流程:
結束時幫助者的狀態:
結束原因:
今後應註意的問題和建議:
顧問的評估: