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Drgs醫療保險支付

壹、我國醫療支付的現狀

目前我國患者的醫療費用是按照服務項目來支付的。近年來,醫療費用支付方式的改革探索,在部分地區逐步形成了以服務項目為主,單病種定額、服務單元定額和總額控制支付為輔,特殊慢性病患者按人頭定額支付的復合支付體系。

國家改革目標提倡實行多元復合支付方式;

壹般來說,主要實行按病種付費,對有明確診療方案和入院標準、診療技術成熟的病種實行按病種付費。同時,開展DRGs支付試點工作,積極探索建立DRGs支付系統。

二、DRGs的概況

DRGs是疾病診斷的相關分組。根據患者的病歷,參考相關醫學分組要素(出院後主要診斷、並發癥或合並癥、重大手術等。),根據ICD-10疾病診斷編碼和ICD-9-CM手術編碼,將臨床診斷操作和資源消耗相似的病例劃分為同壹組,編制各相關組的編碼,確定各組的支付標準。

DRGs付費患者結算流程

(壹)分組原則

根據病情嚴重程度+手術復雜程度+資源消耗程度。

(2)分組規則

(1)臨床相似度:疾病嚴重程度和手術復雜程度;

(2)資源消耗相似性;

(3)適當的組數(DRGs數)。

(3)相對重量

根據診斷DRGs對所有疾病進行評分後,每種疾病都有壹個分值,這個分值是壹個相對數,也就是DRGs的相對權重。

醫保支付和醫院收費同步推進DRGs:DRGs支付金額=相對權重x統壹費率。如下表所示:

三。實施DRGs的原則和目標

在醫療價格制度改革的基礎上,通過對住院患者實施以DRGs為主要支付方式的綜合全面的壹攬子支付和門診與社區醫療服務支付同步聯動改革,將醫療服務由後付費制改為預付費制,建立運行和補償機制,是我國醫療衛生體制擺脫當前困境的最佳方案。

(壹)收支壹體化,讓廣大患者受益。

目前我國醫保制度只能將醫療費用總額控制在醫保目錄範圍內,公費醫療、商業保險、醫保目錄外的費用和患者自費醫療費用不在醫保目錄範圍內,也不在醫保支付改革費用控制範圍內。

根據DRGs支付方式改革,統籌考慮住院費用、醫保支付和患者支付的問題,讓患者自己確定相關病情和診療方式,同時明確費用標準,杜絕醫院額外收費的可能。同時,DRGs支付方式改革試圖提高醫保實際報銷比例,減輕患者經濟負擔,盡可能讓廣大參保患者從醫改中受益。

(2)綜合包裝,控制醫療費用不合理增長。

通過DRGs支付方式改革,推進醫療、醫保激勵機制等配套制度改革,使醫院支付方式由傳統的“按項目付費”向“全成本、綜合包付費的DRGs預付制混合支付方式”轉變。

實行“超支不補,結余留用”的辦法,改變醫院和醫務人員的診療行為,督促醫院治病,控制過度診療,規範醫療行為,降低醫療費用,優化費用結構,從而控制不合理費用的增長。

(3)分級定價,促進分級診療模式的形成

在保證醫療質量的基礎上,對不同級別醫療機構的不同病種制定不同的支付標準,對供需雙方的行為都會產生經濟杠桿作用。

引導醫院對符合自身診療能力的疾病患者進行救治:引導壹些簡單疾病、常見病、多發病和部分門診下沈到基層醫院;指導縣級以上醫院轉診病情穩定、診斷明確的慢性病患者,主動承接疑難患者;鼓勵和引導患者到基層醫院就診,緩解大醫院資源緊張狀況,進壹步推動分級診療格局的形成。

(四)綜合績效評價,建立醫療質量和成本控制體系。

DRGs付費方式可以將不同醫院的相似病歷劃分到同壹組。根據這種分組,借助DRGs系統,行政部門可以對不同醫療機構、不同診療專業進行客觀評價,並應用於支付機制改革,進壹步實現對醫療服務效率、醫療服務能力和醫療安全的評價。

第四,對醫院的挑戰

(壹)醫院承擔DRGs標準費用超支的不合理風險。

如果DRGs標準不合理,患者的醫療費用就會超支,導致醫療收入減少,醫療收支平衡減少。

(2)大醫院,特別是壹些省級專科醫院,由於基層單位轉診的危重病人較多,造成了損失。

大醫院必然要承擔危重病人的“雙向轉診”,這些病人並發癥多,治療費用高。如果這類患者增加,醫院損失的風險也會增加。

(3)開展DRGs績效評價將迫使醫院加強成本管理,提高效率,這對醫院來說是壹個很大的壓力。

DRGs可以給醫院足夠的積極性來改革薪酬制度,迫使醫院不依賴開藥和使用耗材來增加收入。如何通過成本管理和提高效率來加強控制和控制費用,將是醫院面臨的新問題。

動詞 (verb的縮寫)建議和對策

DRGs的支付方式改革將形成以成本和質量控制為中心的管理模式,改變公立醫院的傳統管理模式,提高醫療服務質量,建立醫院績效評價體系,合理發展醫保支付,促進醫療技術的發展和統壹。

對於公立醫院來說,可以從以下幾個方面改進工作:

(壹)醫院領導重視加強組織保障,制定實施方案。

醫院成立了DRGs支付方式改革領導小組及辦公室,由院領導任組長,負責改革的組織協調工作,下設支付方式改革辦公室,負責具體工作的實施。明確DRGs分組、分組標準、操作流程和結算,並制定相應的監督機制和配套措施。

(二)確定DRGs支付標準和結算方式

疾病分組後,根據每個DRGs疾病組的平均費用、基金總預算和費率水平的權重,計算每組疾病的支付標準。在此基礎上,增加疑難疾病組的權重,降低簡單疾病組的權重,最終形成適合醫院的疾病組費用標準。

醫院、患者和醫保部門按照DRGs支付標準和規定的補償比例進行收費和結算。新技術項目、危重病例、疑難病例、重大疾病等四種重大疾病單獨結算。

(三)確定DRGs支付運作流程和監督機制

首先由主管醫生填寫病歷首頁,管理結算;二是實行醫生診療與支付方式改革的聯動;三是結算前檢查病案室主要診斷和編碼的準確性,保證分組設備的準確分組。

對於超出費用標準的疾病和參加群體,每月將進行專項評議,支付制度改革辦公室將監測DRGs系統的運行情況,並定期分析參加群體服務的疾病指標。

(D)開發DRGs臨床路徑管理信息和支付系統

醫院對DRGs支付信息系統進行了改革,整合了DRGs的分組、統計、結算、審核、監控等功能,建立了信息化的臨床路徑系統,實現了醫囑自動生成、方差分析自動記錄、路徑表單自動匯總,自動分析病種參保率、完成率、平均住院費用、平均住院日等指標,實現了醫院支付改革的信息化。

(五)加強醫療質量管理,彌補DRGs支付的不足。

醫院醫療質量控制科通過建立醫療服務過程質量管理體系、醫療風險防控體系、實施臨床路徑管理,規範醫務人員診療行為,降低單個病例再住院率,獎勵DRGs包下盈余,達到規範醫療行為、降低醫療風險、控制醫療費用、提高醫療質量的總體目標。