第壹條為認真貫徹落實《唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》和《唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》，規範我市城鄉居民基本醫療保險就醫管理，保障參保居民基本醫療需求，結合工作實際，制定本細則。
第二條本細則適用於統籌地區內和異地就醫的參保居民。
第三條定點醫療機構應當全面履行《唐山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，誠信守法，弘揚醫德醫風，按照廉政風險防控的有關規定，加大對違法違規行為的處罰力度。
第四條參保居民在定點醫療機構就醫時，應使用社會保障卡。未領取社會保障卡的，須提供居民身份證。不辦理居民身份證的，須提供戶口簿首頁、本人頁、監護人身份證復印件。
第五條居民醫療保險實行定點就醫和網上結算。參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用直接結算。未實現異地就醫直接結算的，先由個人支付，再由經辦機構到參保地醫療保險經辦機構辦理符合規定的醫療費用報銷手續。
對經專家鑒定患有慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤的參保居民，應開具定點管理的靶向治療藥物，並選擇慈善總會指定的定點醫療機構開具處方。個人墊付後，由經辦機構在參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
第六條帶出醫院的藥品應當是與治療住院疾病相關的口服西藥、中成藥或者中藥飲片。口服西藥和中成藥用量不得超過5天，中藥飲片用量不得超過7天。
出院後的門診檢查治療項目不得計入住院費用。
第二章全區醫療統籌管理
第七條參保居民在定點醫療機構就醫或門診特殊疾病，需到其他定點醫療機構檢查時，應辦理異地檢查登記手續。符合規定的住院費用計入住院費用，並在臨時醫囑中註明；門診特殊疾病外部檢查費用由定點醫療機構支付。超出外部檢查和備案範圍的項目不包括在內。
第壹節住院管理
第八條參保居民到定點醫療機構住院，應辦理醫療保險住院手續。
第九條定點醫療機構應當優先安排基本醫療保險目錄範圍內的藥品和診療項目。在目錄範圍外使用自費藥品、診療項目和超過醫保支付限額標準的醫用材料時，應事先征得參保居民本人或家屬同意並簽字。
定點醫療機構應當每天向參保居民提供住院醫療費用清單，由參保居民本人或家屬核對。
第十條定點醫療機構應當為住院後達到出院標準的參保居民辦理出院結算手續，打印結算單據和醫療費用匯總表，準確規範錄入入院日期、出院日期、疾病診斷、科室名稱、主治醫師姓名、病歷號等信息。在城鄉居民基本醫療保險結算制度中。
如果補充住院費用，應正確選擇補充記錄的類型。
第十壹條。完全喪失生活自理能力的參保居民，經本人或家屬申請並取得醫師證明後，可辦理治療性家庭病床手續，填寫《唐山市基本醫療保險家庭病床申請表》，報定點醫療機構醫保部門備案，並報參保地醫療保險經辦機構登記。設置家庭病床的期限為壹個月。因病需要繼續設立的，應當重新申請。
第十二條參保居民雙向轉診、轉出定點醫療機構憑雙向轉診登記單，錄入相關信息後結算。參保居民自實際出院之日起2日內轉入定點醫療機構辦理住院手續的，不得重復計算起付標準。
第二節門診統籌管理
第十三條參保居民應當在參保地區已聯網的門診統籌定點鄉鎮醫院、納入壹體化管理的行政村衛生室、社區衛生服務中心等基層醫療機構就診。
參保大學生應到學校指定的醫院或醫療機構就診。
第十四條門診定點醫療機構應嚴格遵守《處方管理辦法》等規定，規範醫療管理。
第三節門診特殊疾病醫療管理
第十五條定點醫療機構醫療保險結算系統門診特殊疾病分為甲類、乙類、丙類和丁類..原城鎮居民基本醫療保險和新農合預留病種合並為丙類。
第十六條原城鎮居民基本醫療保險和新農合門診特殊病種合並管理，合並病種限額與合並後相應病種限額相同，同時執行“累計限定病種年度限額標準”。
第十七條參保居民通過對涉及多個類別的疾病分別進行識別、處方、結算，選擇相應類別的疾病依次分別輸入。
臨床醫生要因病施治，合理用藥，不得意外使用配額。
第十八條腎移植術後的治療年限，從移植後出院之日起計算。冠心病治療自然年以支架出院日期為準計算。
第十九條經醫療保險行政部門認定的門診特殊疾病實行特殊憑證管理，由經辦機構向轄區內的醫療保險經辦機構辦理。
首次辦理時，填寫《唐山市基本醫療保險門診特殊疾病證明申請核查表》，提供申請人社會保障卡復印件和1近照。
掛失時請填寫《唐山市基本醫療保險門診特殊疾病卡掛失註銷申請表》，並提供申請人社會保障卡復印件、1寸近照1張、經辦機構介紹信。
註銷時填寫《唐山市基本醫療保險特殊門診疾病卡掛失申請表》，交回《特殊門診疾病卡》。
第二十條參保居民持社會保障卡和《門診特殊疾病專用卡》到定點醫療機構就診。有的定點醫療機構直接持社保卡就醫結算；及時全面的推開。
第二十壹條經專家鑒定為惡性腫瘤的參保居民，轉院時無需再次申請鑒定，憑相關病歷報銷。
第二十二條特殊疾病門診治療標準，根據醫療費用變化和基金承受能力進行調整。
第四節壹般醫療費用補助管理
第二十三條壹般醫療費用按每人每療程8元補助，每人每年最多補助3個療程，每個療程3天。
第二十四條參保居民持社會保障卡在門診定點醫療機構就診，符合普通診療費政策範圍的，出具免費登記表，免收普通診療費。
免費登記表應由參保居民本人或家屬簽字確認。第壹聯由基層醫療機構留存，第二聯由參保居民留存。
第五節生育津貼管理
第二十五條符合國家計劃生育政策的女性參保居民，應憑生育登記證或人口和計劃生育管理部門出具的證明材料辦理住院手續。因個人原因住院治療前未辦理上述手續的，不享受生育津貼。
第六節補充記錄管理
第二十六條因參保居民急診搶救、90日內轉接續人員、180日內新生兒參保、逾期未參保、社會保障卡遺失或社會保障卡失效等原因到定點醫療機構就醫，發生的符合醫療保險規定的住院或門診特殊疾病的醫療費用，可重新記錄。
參保居民在定點醫療機構生育或意外傷害治療疾病的，治療疾病的醫療費用可加計。
第二十七條參保居民未持社會保障卡就醫的，定點醫療機構應當在辦理住院登記手續後3日內辦理醫療保險住院手續並補足費用。3日內未重錄的，由定點醫療機構填寫《唐山市醫療保險重錄申請表》，經醫療保險經辦機構駐院體檢科審核備案後方可重錄。
第二十八條轉入人員在90日內參保的，經醫療保險經辦機構居民征繳部門核實情況並出具意見、居民體檢部門備案後，由定點醫療機構補錄。
第二十九條出生180天內參保的新生兒、補充期間參保的居民、在定點醫療機構生育期間患病或意外傷害治療的參保居民，未持有社會保障卡就醫且符合醫療保險規定的特殊疾病住院或門診醫療費用，在定點醫療機構醫保部門辦理備案手續後方可補辦。
第三十條社會保障卡掛失或失效的，由社會保障卡制卡部門核實並提出意見後，由定點醫療機構進行補錄，醫療保險經辦機構居民體檢部門備案。
第七節醫療費用結算
第三十壹條城鄉居民醫療保險市級統籌定點醫療機構實行屬地結算。參保居民在非參保地區定點醫療機構發生的醫療費用，由定點醫療機構與醫療場所醫療保險經辦機構結算；市級機構應清算縣級機構預付的資金。
定點醫療機構每月26日至28日打印對賬單。
第三十二條家庭病床醫療費用按照參保居民住院醫療費用結算辦法支付。家庭病床未備案發生的醫療費用，醫療保險基金不承擔。醫保基金不承擔家訪費用。
第三十三條參保居民跨年度住院的，按規定辦理年終結轉手續，只計算壹次起付標準，住院費用按不同參保年限分別計算。
第三十四條參保居民統籌自付費用達到大病保險起付線時，定點醫療機構實現大病保險聯網，即時報銷；未聯網的，個人先行墊付後向投保的商業保險公司申請報銷。
第三章異地就醫
第壹節異地就醫
第三十五條參保居民憑居住證、房產證等異地居住證明申領《異地就醫憑證》。
180天內出生的新生兒憑父母異地居住證明辦理異地就醫證明。
第三十六條辦理異地就醫證明，應當填寫《唐山市基本醫療保險信息備案表》，提供申請人身份證復印件、1近照、1經辦機構證明信，由經辦機構在醫療保險經辦機構辦理。
補辦時應填寫《唐山市基本醫療保險異地居民醫療證明掛失註銷申請表》，提供1申請人近期照片，辦理掛失手續。
原長期居住在異地的，回本市時應辦理《異地就醫證》註銷手續。異地居住期間醫療費用報銷後返還原證明。
第三十七條申領《異地就醫證》的參保居民，應當在居住地醫療保險定點公立醫療機構1 ~ 3就醫。
變更定點醫療機構的，應填寫《唐山市異地居住人員基本醫療保險信息備案表》，提供申請人身份證復印件、1寸近期照片、異地就醫證明和經辦機構證明信，由經辦機構到醫療保險經辦機構辦理。
無法確認定點醫療機構級別的，參保居民應提供醫療保險經辦機構或醫療機構的證明。
第三十八條長期居民異地就醫所認定的門診特殊疾病涉及多個病種的，應當單獨開具處方。
經專家鑒定患有慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤的，應選擇慈善總會指定的當地醫療機構，並在參保地醫療保險經辦機構登記後，方可開具藥品。
第二節轉院就醫
第三十九條參保居民因病情需要轉入統籌地區就醫的，應當提前辦理住院手續。因病情危重未及時辦理的，應當在轉送地住院之日起7個工作日內補辦，並說明緊急轉送的原因。
第四十條新生兒在未參保期間因病需要轉往其他醫院就醫的，在出生後180日內參保報銷住院醫療費用時，應當提供轉入醫療機構出具的轉診證明。參保人員在院外轉院的，應當辦理轉院備案手續。
第三節急診異地住院
第四十壹條急診異地住院以病歷記錄為準。急診入院的病種和急診搶救的範圍應在衛生部醫院工作制度確定的範圍內。
第四節醫療費用的報銷
第四十二條報銷時間壹般為每月1-10天。
第四十三條申請異地就醫醫療費用報銷時，應當填寫《唐山市基本醫療保險醫療費用報銷申請表》，並提供申請人社會保障卡復印件、《異地就醫申請表》或《境外住院申請表》、醫療機構出具的有效材料。
住院費用報銷的有效材料包括:醫療費用有效報銷單據、診斷證明、醫療費用匯總表、病歷或入院記錄首頁復印件、出院小結或出院記錄復印件、手術記錄復印件、醫囑復印件。
門診特殊疾病費用報銷的有效材料包括:有效的醫療費用報銷單據、醫療費用明細清單、處方或門診病歷復印件。
生育津貼費用報銷的有效材料包括:醫療費用有效報銷單據、診斷證明、醫療費用匯總表、病歷或入院記錄首頁復印件、出院小結或出院記錄復印件、手術記錄復印件、醫囑復印件、引產提供的b超檢查單、出生證明原件及復印件、出生登記證原件及復印件。
大學生在其家庭居住地或執業地就醫時，住院醫療費用報銷的有效材料包括:醫療費用有效報銷單據、診斷證明、醫療費用匯總表、病歷或入院記錄首頁復印件、出院小結或出院記錄復印件、手術記錄復印件、醫囑復印件、學校證明信。
門診特殊疾病醫療費用報銷的有效材料包括:醫療費用有效報銷單據、醫療費用明細清單、處方或門診病歷復印件、學校證明信。
慢性粒細胞白血病、胃腸間質瘤特殊疾病門診靶向藥報銷有效材料包括:醫療費用有效報銷單據、醫療費用明細清單、處方或門診病歷復印件、慈善總會出具的患者信息手冊。
第四十四條申請報銷資金的時間壹般為申請次月的6-20日，經辦機構應填寫《城鄉居民醫療費用報銷匯總表》進行統壹申請。
第五節相關規定
第四十五條參保居民跨年度異地住院的，視同壹次住院，只設壹個起付標準。每年2月25日65438-31辦理醫療費用中間結算手續，分別打印住院費用賬單和醫療費用匯總表。上壹年度住院醫療費用達不到起付標準的，按出院當年壹並報銷；符合起付標準的，按年度報銷。
第四十六條參保居民在辦理長期異地居住就醫手續或轉入城鎮職工醫療保險前，應結清城鄉居民醫保待遇期間的醫療費用。
第四十七條參保居民轉院備案期間，在同壹醫療機構住院24小時以內的，視為壹次住院。
第四十八條醫療費用異地報銷原則上自出院之日起不超過12個月；特殊情況可延長6個月。出院之日起18個月內未報銷的，醫保基金不予承擔。
第四章附則
第四十九條本細則自2007年10月2065438+1日起施行。與本規則不壹致的，以本規則為準。
第五十條本細則由唐山市人力資源和社會保障局負責解釋。