政策解讀↓↓
1.參加職工基本醫療保險有幾種繳費模式？
答:參加職工基本醫療保險有兩種繳費模式。壹種是按照統賬結合模式(繳費比例為12%，其中單位繳費10%，職工繳費2%)，職工和退休人員建立職工基本醫療保險個人賬戶。新參保的用人單位及其職工應按照此模式繳費。另壹種是按大病統籌模式參保繳費(繳費比例為8%)，在職職工和退休人員不建立個人賬戶，靈活就業人員和貧困企業按此模式參保繳費。
2.兩種支付模式可以互相轉換嗎？
答:已經按照統籌賬戶模式繳納保險費的用人單位，不能變更為按照大病統籌模式繳納保險費；已按照大病統籌模式繳納保險費的用人單位，在為退休人員壹次性繳納個人賬戶5年所需的醫療保險費後，可以向社保經辦機構申請變更為按照統籌賬戶模式繳納保險費，並自變更當月起，職工和退休人員建立個人賬戶。
退休人員個人賬戶壹次性繳費5年所需的醫療保險費計算公式為:(繳費月份70周歲以下退休人員數×480元70周歲以上退休人員數×建國前老工人數×720元數)× 5年。
3.被保險人可以重復投保嗎？
答:重復參保是指同壹參保人重復參加同壹基本醫療保險制度(制度內重復參保)或重復參加不同基本醫療保險制度(跨制度重復參保)。具體來說，同壹被保險人在同壹時間段內有兩次或兩次以上正常投保繳費狀態的投保信息記錄。自2021、1結算期起，已參加基本醫療保險且當期繳費狀態正常的人員，原則上不得參保。已繳納居民醫保費但未進入待遇享受期申請職工醫保的，也應同步辦理退費手續。
4.城市職工大額醫療救助金怎麽交？
答:自2021起，城鎮職工大額醫療救助費按月繳納，參保人員自加入職工醫保當月起，按月繳納城鎮職工大額醫療救助費。其中，員工每季度首月繳納21元/月，其他月份22元/月；退休人員繳納30元/月。扣繳辦法按原渠道執行。過去壹年內還的，不再繳納歷史年度城鎮職工大額救助金。
5.什麽被認為是付款中斷？
答:用人單位和被保險人未按規定繳納當期職工醫療保險費的，視為中斷繳費，在暫停醫療保險待遇期間中斷繳費。
6.中斷期間用人單位是否支付醫療保險滯納金？
答:用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險，按時足額繳納職工基本醫療保險費和大額醫療救助費。用人單位因故中斷繳納職工醫療保險費的，可以按照規定補繳。用人單位及其職工在2011(含)前繳納職工基本醫療保險費，按規定計收利息。7月2011(含)後繳納職工基本醫療保險費，按日加收0.5 ‰的滯納金。
7.中斷繳費後還能繼續享受醫保相關待遇嗎？
答:連續繳費滿六個月的用人單位職工和靈活就業人員，在中斷繳費後三個月內恢復正常繳費的，繳費當月發生的醫療費用按規定予以報銷。超過三個月的，補月發生的醫療費用不予報銷。
8.用人單位中斷繳費後能否繼續享受生育保險待遇？
答:用人單位暫停為職工繳納生育保險費，三個月內恢復正常繳費的，可以在繳費當月享受職工生育保險待遇。超過三個月的，補月發生的生育費用不予報銷。
參保女職工在生育或終止妊娠當月正常享受生育保險待遇，連續繳納生育保險費六個月以上(含補繳)，具備申領生育津貼條件的；連續繳費不滿六個月的，六個月後可以申請生育津貼。在領取生育津貼的當月應按照規定正常享受職工生育保險待遇。
9.如果用人單位因故停止為職工繳納基本醫療保險費，退休人員的醫保相關待遇是否會受到影響？
答:用人單位及其職工因故停止繳納職工基本醫療保險費，或者沒有職工繼續繳納職工基本醫療保險費的，退休人員發生的醫療費用繼續按規定報銷。其中，已按統賬結合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續建立個人賬戶。
10.首次參保的靈活就業人員可以享受多長時間的醫保待遇？
答:為新參保靈活就業人員設置6個月的等待期，等待期內發生的醫療費用醫保不予報銷。連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用按規定由醫保報銷。
靈活就業人員在待遇等待期內中斷繳費三個月內恢復正常繳費並足額繳費的，等待期連續計算。超過三個月的，從恢復正常繳費當月起重新計算等待期，連續繳費滿六個月後，按規定報銷醫療費用。
11.靈活就業人員在中斷期間可以繳納醫療保險費嗎？
答:中斷繳費期間的醫療保險費可在繳納職工養老保險費的基礎上補繳，職工醫療保險實際繳費年限可在繳費當月累計計算。靈活就業人員繳納職工醫療保險費，按規定收取利息。如果他們繳納當年的醫療保險費，則不收取利息。
12.領取失業保險金的人如何享受醫療保險待遇？
答:領取失業保險金的人員，按照大病統籌模式足額繳納(償還)職工基本醫療保險費、大額醫療救助費和生育保險費。所需資金從失業保險基金中支付，個人不需要繳費，不建立個人賬戶。自失業保險繳費當月起，醫療保險發生的醫療費用按規定予以報銷。生育保險待遇按照本市有關規定執行。
13.被保險人到了法定退休年齡還能享受醫保待遇嗎？
答:被保險人達到法定退休年齡時，職工醫療保險費累計繳費年限男性不少於25年、女性不少於20年，且實際繳費年限不少於5年的，退休後不再繳納職工醫療保險費，但應繳納大額醫療救助費，並繼續享受職工醫療保險等相關待遇。
不足上述年限的，在辦理退休手續後，壹次性補足貧困年限的醫療保險費，並從補足之月起享受職工基本醫療保險及其他相關待遇。其中，用人單位退休人員按照繳費時用人單位的繳費方式和上壹年度本市職工月平均工資辦理；靈活就業人員按照繳費時大病統籌模式的繳費比例和當年靈活就業人員的繳費基數辦理。
原通知↓↓
原通知↓↓
市醫保局、市人社局、市稅務局
關於進壹步規範基本醫療保險支付的思考
關於待遇享受管理有關問題的通知
各區醫療和社會保障局、區人力資源和社會保障局、區稅務局、各委(集團公司)人力資源部，各有關單位:
為進壹步規範我市醫療保險繳費和待遇享受管理，維護參保人員權益，根據《社會保險法》、《天津市基本醫療保險條例》和《財政部國家醫療保障局國家稅務總局指導意見》(國辦發〔2020〕33號)等有關規定，現就有關問題通知如下:
壹、用人單位保險支付及待遇
用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)，按時足額繳納職工醫療保險費和大額醫療救助費，並從參保繳費當月起報銷所發生的醫療費用。
(壹)新參保用人單位及其職工按照統賬結合模式繳納保險費(繳費比例為12%，其中單位繳費10%，職工繳費2%，下同)，職工和退休人員建立職工基本醫療保險個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)。
(二)用人單位及其職工已按照大病統籌模式(繳費比例為8%，下同)，職工和退休人員不建立個人賬戶。
(三)已按統賬結合模式參保的用人單位，不能改為按大病模式參保；已按照大病統籌模式繳納保險費的用人單位，在為退休人員壹次性繳納個人賬戶5年所需的醫療保險費後，可以向社保經辦機構申請變更為按照統籌賬戶模式繳納保險費，並自變更當月起，職工和退休人員建立個人賬戶。
退休人員個人賬戶壹次性繳費5年所需的醫療保險費計算公式為:(繳費月份70周歲以下退休人員數×480元70周歲以上退休人員數×建國前老工人數×720元數)× 5年。
二、個人保險的支付和待遇
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員(以下簡稱“靈活就業人員”)，可按規定參加職工基本養老保險，按時足額繳納職工醫療保險費和大額醫療救助費，不建立個人賬戶。其中包括:
(壹)新參保人員建立六個月的等待期，等待期內發生的醫療費用不予報銷。連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用按規定由醫保報銷。
(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿後三個月內參保繳費的，自參保繳費當月起，所發生的醫療費用由醫療保險按規定報銷。
三。付款中斷和補充付款
(1)未按規定繳納當期職工醫療保險費的，視為停繳，停繳期間醫療保險待遇中斷。中斷繳費期間的醫療保險費可在繳納職工基本養老保險費的基礎上補繳，職工醫療保險實際繳費年限可在繳費當月計算。
1.首次參加基本醫療保險的職工和靈活就業人員，首次參保前壹個月發生的醫療費用不予報銷。
2.連續繳費滿六個月的用人單位職工和靈活就業人員，中斷繳費後三個月內恢復正常繳費並補繳的，繳費當月發生的醫療費用按規定報銷。超過三個月的，逾期當月發生的醫療費用，醫保不予報銷。
3.靈活就業人員在等待期內中斷繳費後三個月內恢復正常繳費的，等待期連續計算。超過三個月的，從恢復正常繳費當月起重新計算等待期，連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用按規定報銷。
4.參保人辦理職工基本醫療保險轉移接續前後，職工醫療保險中斷後三個月內恢復正常繳費，補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。
(2)用人單位及其職工繳納職工醫療保險費不得早於2001，11，靈活就業人員不得早於2003年7月。補繳時，應對應年、月規定的職工醫療保險繳費基數標準，並按以下規定執行:
1.按照統賬結合模式繳納保險費的用人單位及其職工，應當在2014年2月(含)前補繳職工醫療保險費，按照用人單位10%、職工2%的繳費比例辦理，其中，參照公務員法管理的用人單位及其職工為用人單位的9%。補繳員工2065438年6月+2005年10月(含)至2065438年6月+2007年2月(含)的醫療保險費，按照用人單位11%、員工個人2%的繳費比例辦理。2065438+2008和65438+2008(含)以後的職工繳納醫療保險費，按照用人單位10%、職工2%的繳費比例辦理。個人賬戶按照當年、當月的繳費基數和應計入的標準進行補繳。
2.按大病統籌模式繳納保險費的用人單位及其職工或靈活就業人員，在2014 12(含)前補繳職工醫保，繳費比例為7.3%；2015 1(含)以後的職工醫保繳費，按8%的繳費比例辦理。
3.用人單位及其職工在2011(含)前繳納職工醫療保險費，按規定收取利息。其中，應當計入個人賬戶的利息計入個人賬戶；補繳2011的7月份(含)以後的職工醫療保險費，按日加收萬分之五的滯納金。
靈活就業人員繳納職工醫療保險費，按規定收取利息。
4.用人單位的職工和靈活就業人員應當在2011(含)前繳納職工醫療保險費，利息支付計算從2005年3月開始。
5.享受公務員醫療補助或1-6級殘疾軍人醫療補助的參保人員，應同時繳納相應的醫療補助，不加收利息或滯納金。公務員醫療補助和傷殘軍人醫療補助的開始償還時間分別不早於2009年10月和2008年3月的65438+10月。
6.跨統籌納入職工基本養老保險的參保人員，其在外省市繳納職工基本養老保險期間的職工醫療保險費不予補繳。
四。退休人員的待遇和補貼
(壹)被保險人達到法定退休年齡時，累計繳納職工醫療保險費男性不低於25年、女性不低於20年，實際繳費年限不低於5年。退休後不再繳納職工醫保費，但要繳納壹大筆醫療救助費，並繼續享受職工醫保等相關待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續後，可以按照下列規定壹次性補足貧困年限的醫療保險費，並從補足之月起享受職工醫療保險等相關待遇:
1.用人單位的退休人員，按照繳費時用人單位的繳費方式和上壹年度本市職工月平均工資辦理。其中，按照統賬結合模式繳費的，用人單位繳費計入其個人賬戶，按照65438+上壹年度本市職工月平均工資的0.2%補足。
2.靈活就業人員按照繳費時大病統籌模式的繳費比例和當年靈活就業人員的繳費基數辦理。
(二)2015 12前已辦理退休手續並享受職工醫療保險待遇的退休人員，按規定繼續享受相應的醫療保險待遇。醫保繳費年限不足的，不予補繳，但要逐年繳納大額醫療救助金。
(三)用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫療保險費，或者沒有職工繼續繳納職工醫療保險費的，退休人員發生的醫療費用繼續按規定報銷。其中，已按統賬結合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續建立個人賬戶。
動詞 （verb的縮寫）其他人
(壹)參保人因各種原因終止職工社會保險關系，其個人賬戶余額可與個人壹次性結清。
(二)與用人單位勞動合同期滿後三個月內參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)的人員，自參保繳費次日起，發生的醫療費用按規定予以報銷。
(三)參保人員參加基本醫療保險2年及以上(不含補繳)，中斷繳費後3個月內重新參加年度居民醫療保險的，從參保繳費次日起享受待遇，重新參加職工醫療保險的，從參保繳費當月起享受待遇。
(四)領取失業保險金人員按大病統籌模式足額繳納(償還)職工基本醫療保險費、大額醫療救助費和生育保險費，所需資金從失業保險基金中支付，個人無需繳費，不建立個人賬戶。自失業保險繳費當月起，醫療保險發生的醫療費用按規定予以報銷。職工生育保險待遇按照本市有關規定執行。
(五)用人單位暫停為職工繳納生育保險費，三個月內恢復正常繳費的，可以在繳費當月享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補月發生的生育費用不予報銷。
(六)參保女職工在生育或終止妊娠當月正常享受生育保險待遇，且連續繳納生育保險費六個月以上(含補繳)，具備申領生育津貼條件的；連續繳費不滿六個月的，六個月後可以申請生育津貼。在領取生育津貼的當月應按照規定正常享受職工生育保險待遇。
(7)自2021起，已參加基本醫療保險且當期繳費狀態正常的人員，原則上不得參保。其中，已繳納居民醫保費但未進入待遇享受期申請職工醫保的，也應同步辦理退費手續。
(8)自2021起，城鎮職工大額醫療救助費按月繳納，參保人自參加職工醫療保險當月起按月繳納城鎮職工大額醫療救助費，代扣代繳辦法按原渠道執行。跨年度償還的，不再支付歷史年度城鎮職工大額救助金。
本通知自2020年2月1日起施行，2025年10月30日165438+廢止。《市人力資源和社會保障局關於職工基本醫療保險繳費和待遇有關問題的通知》(津人社局發[2015]65號)、《市人力資源和社會保障局關於職工基本醫療保險繳費和待遇有關問題的批復》(津人社局發[2015]387號)同時廢止。
市醫保局、市人社局、市稅務局
165438+2020年10月23日