EMR，電子病歷(EMR)也稱為計算機化醫療記錄系統或基於計算機的患者記錄(心肺復蘇術)。它是通過電子設備(電腦、健康卡等)保存、管理、傳輸和復制的數字化患者病歷。)而不是手寫紙質病歷。其內容包括紙質病歷的所有信息。美國國家醫學研究所(National Institute of Medicine)將EMR定義為基於特定系統的電子病歷，它為用戶提供了訪問完整準確的數據、警告、提示和臨床決策支持系統的能力。
病案是患者在醫院診療全過程的原始記錄，包括首頁、病程記錄、檢查結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等。電子病歷不僅僅指靜態的病歷信息，還包括提供的相關服務。它是電子化管理的關於個人終身健康狀況和醫療行為的信息，涉及患者信息采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。
電子病歷是隨著醫院計算機管理的網絡化、信息存儲介質光盤和ic卡的應用以及互聯網的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢。其在臨床上的初步應用，大大提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這僅僅是電子病歷應用的開始。
到底什麽是電子病歷，學術界還缺乏統壹的認識。根據目前的研究，理想的電子病歷應該具有兩種功能:
1.醫生、患者或其他被授權人在任何情況下都可以完整、準確、及時地獲得個體的任何健康數據或相關信息，並能得到準確的解讀，在必要時能最大限度地獲得詳細、準確、全面的相關知識。
2.電子病歷能夠根據自身的信息和知識主動判斷，在個體健康狀況需要調整時做出及時準確的提示，並給出最優方案和實施方案。之所以稱之為理想的電子病歷，是因為這兩個功能看似簡單，實則意義深遠，幾十年內很難完全實現。電子病歷概念引入後，目前使用的紙質病歷壹般稱為傳統病歷，與電子病歷的主要區別如下:
1.傳統病歷是被動的、靜態的、孤立的，而電子病歷是主動的、動態的、關聯的。傳統病歷根本不具備電子病歷的第二個功能，即沒有主動性和智能性，無法關聯相關知識。紙質病歷可以閱讀和補充新的內容，但是內容之間沒有有機的聯系，病歷的內容與患者的實際狀態完全脫節，病歷的內容與相關知識沒有銜接，所以病歷只能按照同樣的順序完成記錄功能。電子病歷的革命性區別在於，它存儲的信息不再是孤立的、靜態的，而是關聯的、動態的，不僅僅是塊信息，而是知識的集合。新增的信息會與現有的所有信息建立必要的聯系，改變結構，根據現有的知識、法律、規則、判例綜合分析判斷患者的狀態，並主動提醒相關醫生或患者；提出檢查、治療方案等。例如，用於管理腎透析的電子病歷系統可以記錄患者的所有相關生理指標和所有既往透析信息，這些信息在進入系統時已經過處理。當患者完成壹次透析治療後，系統會根據儀器即時檢測和醫生輸入的新檢查結果，即時提出壹套詳細的治療方案或相關建議，包括是否需要增加檢查項目、是否需要使用輔助藥物、藥物的計量等。醫生參照系統提供的方案給出自己的方案後，電子病歷系統會根據其存儲的知識進行判斷，如果有矛盾或不規範或違反特殊原則的情況，會提醒醫生。醫生可以詢問矛盾，他們的原則和文獻。如果醫生堅持自己的計劃並執行，最後證明計劃有效，電子病歷系統會學習這個計劃並保存為先例。這個例子說明，傳統病歷的記錄功能只是電子病歷眾多功能中的壹個方面。
2.傳統病歷無法保證數據完整性，而電子病歷可以保證完整、準確、及時地獲取信息。
傳統病歷的這種缺陷來自多方面。
首先，檢查、治療、監測等技術的發展，甚至包括管理技術的發展，都在否定傳統病歷。按照病歷管理的初衷，所有患者的相關資料都應該集中在病歷中統壹保管。x光片最早與病歷分開管理，病理切片和塗片從未歸入病歷。CT、b超、核磁共振、圍手術期監護、透析治療、康復治療等各種影像學檢查獲得的大量信息。被保存在病歷之外，只有簡短的報告或壹些簡短的影像資料進入了病歷，有的甚至除了醫囑和病程日誌，沒有在病歷中留下任何具體的資料。這些信息資料被保存了下來。
另壹方面，由於傳統病歷紙介質的限制，不可能將壹些材料，例如多普勒超聲視頻與病歷壹起保存。信息系統投入使用後，醫囑等信息被儲存在電腦中。盡管仍有打印頁面裝訂到病歷中，但查看紙質信息的人越來越少。基於以上情況，從大趨勢上不難看出，病歷保存的患者信息占患者總信息的比例正在快速下降，在不太遙遠的未來，紙質病歷必然會失去其存在的意義。
其次，交通的發展削弱了人們的地域觀念。醫療體制改革使患者可以選擇多家醫院進行治療。壹個人可以在北京東城或西城的不同醫院看病，也可以在深圳和Xi安的醫院看病。使用紙質病歷，任何壹家醫院都很難從其他醫院拿到壹個病人的所有病歷。這個難度不僅限於形式。不同醫院的檢查結果，習慣用語，質控標準，其他醫院的醫生基本不知道。
電子病歷可以綜合管理各種信息。
可以是集中管理，也可以是分散管理，理論上收集各種分散管理的完整信息。比如患者做CT檢查，放射科醫生可以馬上看到他的影像，主管醫生可以通過電子病歷系統同時在病房觀看，但此時由於放射科醫生還沒有給出診斷報告，相關影像資料主要保存在放射科。確診後，相關信息通過計算機網絡自動傳輸至電子病案室永久保存。這時，主管醫生只能了解內容的不同和具體信息在哪裏，沒有必要也沒有必要去關心。不同醫院的電子病歷可以通過網絡和必要的協議和標準完成醫院之間的數據傳輸和交換，醫生可以獲得全面的信息，他們也不必關心病歷的存儲位置。
3.傳統的病歷無法得到必要的解讀和知識聯想。
所謂解釋，就是解釋意思。對於病歷，解讀包括兩個方面:
壹、不同醫院不同醫生或工作人員使用的術語或檢查儀器記錄的信息需要解釋，讓不同的人正確知道它們的確切含義。比如壹家醫院的病歷，在另壹家醫院看就需要解讀。患者或保險公司人員等非醫務人員需要隨時解讀病歷。
二是對於因專業、資源或新進展引起的不熟悉的術語或新概念或新的檢查、治療項目、新藥，要說明其理論依據、意義、正常值、適應癥等。解釋功能需要人工智能技術，尤其是知識工程的幫助。知識聯想對醫學實習生、高級醫生、初級醫生都有重要意義。知識關聯也有利於解決專業化帶來的病歷閱讀困難，有利於低級別醫院的醫生享受高級別醫院的病歷應用。這種功能性的紙質病歷是完全無能為力的。
4.傳統病歷無法及時獲取，無法享受。
除了病歷分屬不同醫院帶來的不便，同壹家醫院的病歷由於病歷被借閱、未歸檔、丟失等原因也不能及時到位。電子病歷的采用可以徹底改變這種情況。壹個病人的病歷不僅可以被很多人同時獲取，也可以被不同地方的不同醫院獲取。如果連接了無線網絡，醫生可以在任何時候獲取醫療記錄，例如在旅行或開會時。
以上介紹了理想電子病歷與傳統紙質病歷的壹些主要區別。然而，由於種種原因，現有的電子病歷並不能達到預期的效果。電子病歷的現實概念是壹個發展的概念，壹個變化的概念，或者說電子病歷有很多現實版本。目前被廣泛接受的電子病歷定義是由美國醫學研究所(IOM)1991+0提出的。原文如下:
“......駐留在壹個系統中的電子病歷，該系統專門用於通過提供完整準確的數據、醫生提醒和警報、臨床決策支持系統、醫學知識體系鏈接和其他輔助工具來支持用戶。”
其翻譯大致如下:
電子病歷存在於壹個特殊的系統中。有了這個系統，電子病歷可以支持其用戶獲得:完整、準確的信息；提示並警告醫務人員；各種醫療決策支持系統；連接醫學知識源；其他幫助。
這個定義指的是壹個叫做電子病歷系統的概念。
傳統的病歷需要醫護人員借助紙墨記錄信息，由壹批專業人員手工處理、整理、保管病歷。病歷通常是壹疊上面有信息的紙。
電子病歷需要借助計算機設備轉化為可以與人交互的信息形式，通過數據采集、記錄、處理、存儲、管理和傳輸等環節的結合來完成電子病歷的功能。這些任務是通過計算機系統完成的，這就是電子病歷系統。電子病歷系統是依附於電子病歷的壹種計算機系統，是電子病歷系統的功能形式或功能。相對於“系統”的概念，醫務人員更關註病歷的內容，願意具體化、可視化，所以電子病歷系統的概念通常使用模糊，無論是“系統”還是電子病歷本身，壹般稱為電子病歷。
在電子病歷的相關文獻中，有壹個詞叫做VMR虛擬病歷。這個詞有助於理解電子病歷。
所謂虛擬病歷，是指管理足夠數量和種類的病歷信息的計算機系統，在必要時可以完整地再現紙質病歷的全部內容，但其數據存儲方式並不局限於傳統的病歷形式。應該註意，虛擬病歷強調計算機化病歷數據從形式到內容復制傳統病歷的能力。對於電子病歷來說，完全可以復制傳統病歷的內容和形式，但電子病歷不拘泥於復制，也不追求復制，而是追求更合理、更高效的形式。在使用虛擬病歷和電子病歷的概念時要註意這壹點。
應用現狀:近20年來，歐美壹些大醫院開始建立醫院信息系統(HIS)，隨後電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區得到了相當程度的研究和應用。美國政府壹直在大力推廣和普及電子病歷的應用。印第安納大學醫學分院使用EMR預測早期癌癥患者的死亡率，波士頓EMR協會正在研究通過互聯網傳輸急診患者EMR的問題。EMR的IC卡在英國已經應用於孕婦的妊娠信息、產程啟示和隨訪觀察。香港醫管局的病人卡記錄了病人完整的就醫過程，包括醫生的檢查、化驗結果、x光片、CT片、MTI片、處方等。同時，這些國家和地區都成立了專門的研究機構，將電子病歷作為重點課題進行研究，並組織醫療單位實施和推廣。
經過近20年的發展，我國醫院信息系統已初具規模，許多醫院建立了全院信息系統，以大連匯源電子系統工程有限公司的匯源醫院管理信息系統為代表，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。由衛生部監管的金維卡將向全社會推出。它可以存儲持卡人的終身醫療保健信息，持卡人可以通過計算機網絡直接與銀行、醫保中心和保險機構連接，使醫療活動簡單、方便、快捷。解放軍總醫院開展了電子病歷的研究和應用。這只是電子病歷研究和應用的開始，相關的研究內容會隨著電子病歷的發展而不斷深入。
和他的關系:1。電子病歷附在他的。電子病歷系統並不是壹個獨立於HIS的新系統，因為患者信息來自於HIS中的各個業務子系統。比如病歷首頁來自住院登記、進出轉、病歷編目等系統。每個業務系統不僅完成自己的功能，管理自己的業務數據，還收集患者信息。所以，沒有HIS，就沒有電子病歷系統。可以說電子病歷滲透到了HIS中。
2.電子病歷系統不同於傳統的HIS系統。從電子病歷的角度來看，患者信息是完整的、完整的；從傳統HIS的各個子系統來看，患者信息是局部的、離散的，它們之間存在冗余和遺漏。它們通常不是根據統壹的原則設計和管理的。在內容上，有不同的側重點和要求。比如，以統計和檢索為目的的病歷首頁管理，只能輸入和保存患者的診斷ICD碼，但從電子病歷的角度來看，必須完整保存醫生的診斷描述，診斷描述和ICD分類碼不能相互替代。電子病歷強調患者信息的原始性和完整性。
電子病歷是隨著醫院計算機管理的網絡化、信息存儲介質光盤和ic卡的應用以及互聯網的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢。其在臨床上的初步應用，大大提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這僅僅是電子病歷應用的開始。
優點:1，傳輸速度快。醫務人員可以通過計算機網絡遠程訪問病人的病歷，並可以在幾分鐘甚至幾秒鐘內將數據傳輸到需要的地方。在緊急情況下，電子病歷中的信息可以被及時發現並顯示在醫生面前。
2、* * * *好享受。現在用的常規病歷都是很封閉的。住院病人的記錄只保存在這家醫院。如果患者去其他醫院，需要重新檢查，不僅浪費了寶貴的醫療資源，也給患者增加了很多必要的痛苦。采用電子病歷後，這些缺點都可以克服。患者在各醫院的診療結果可以通過醫院之間的計算機網絡或患者攜帶的健康卡(光卡和IC卡)進行傳輸。病歷的享受會給就醫帶來很大的便利。
3.存儲容量大。由於計算機存儲技術特別是光盤技術的進步，電子病歷系統數據庫的存儲容量可以相當巨大，患者攜帶的健康卡(光卡或ic卡)容量也相當可觀。
4.好用。醫務人員利用電子病歷系統可以方便地存儲、檢索和瀏覽病歷，還可以方便地進行復印，可以方便、快捷、準確地進行各種科研和統計分析，大大減少了人工收集和輸入數據的工作量，大大提高了臨床科研水平。
5.成本低。電子病歷系統壹次性投入完成後，在使用中可以減少患者的費用和醫院的費用。目前電子病歷也存在壹些不足。比如需要大量的計算機軟硬件投入和人員培訓，壹些醫務人員甚至難以適應計算機操作。壹旦電腦出現故障，就會導致系統停止運行，無法工作。因此，經常需要保存人工原始記錄。此外，在將病歷資料輸入計算機時經常會出現各種錯誤(主要是操作錯誤)，需要嚴格檢查，防止出錯和發生事故。
主要功能:1，結構化存儲
2、病歷模板庫
3、強制檢驗
4.支持各種醫學特殊表達(如月經史、胎心率、齲齒位置的公式表達)。
5.支持病歷三級檢查(三級審核)功能。
6.支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。
7.限時控制機制，采用工作流驅動模式，自動提示任務，及時提醒和督促醫護人員，按時、保質、保量完成病歷書寫，有效避免了病歷文檔的漏寫、漏寫和延遲書寫。
8.支持數據元素綁定，實現多文檔同步刷新技術。
9.表格處理能力(可以方便地制作表格病歷)，支持表格嵌套、單元格合並、單元格拆分、行刪除、列刪除、行添加、列插入，以及表格寬度的手動或自動調整。
10，支持輸入值的合法性檢查。
以電子病歷為核心的臨床信息系統:電子病歷是醫院醫療信息系統的核心。醫療信息系統的主要功能是為醫院醫療提供信息服務，其所有功能都建立在對患者病歷的處理基礎上。它包括:
①患者姓名、性別等自然信息。
②患者入院、出院、轉院情況。
(3)病人在醫院接受各種檢查的記錄。
④醫生為病人做的各種治療記錄。
⑤患者的護理記錄等。
有了以電子病歷為核心的醫療信息系統，醫療工作的流程將會發生巨大的變化。如果醫院突然來了壹個急診病人，醫生可以把帶著病人的健康卡插入電腦，這樣電腦就會立即顯示病人的相關信息，如姓名、年齡、藥物敏感性等。這時候醫生就可以根據患者的臨床表現來制定所需的檢查清單。完成檢查後，主治醫生可以立即得到檢查結果，並提出診療建議。如果是疑難病例，主治醫生還可以通過計算機網絡系統請上級醫生或專科醫生會診。上級醫生或專科醫生可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，幫助就診醫生制定治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用將大大縮短這種醫療咨詢的時間並提高其質量。
-1994國外引進的多媒體電子病歷系統Viewscope，是以電子病歷為核心的具有代表性的醫院信息系統。該系統是壹個集圖像、視頻、音頻、文本於壹體的多媒體微機系統。它可以同時訪問多個數據源的信息，使醫務人員可以查看病人的所有病歷，如x光片和超聲波圖像，並可以壹次性觀看來自普通桌面微機系統的視頻和疾病記錄的錄音。存儲在Viewscope系統中的信息包括:
①計算機斷層(CT或CAT)圖像、核磁共振圖像、x光片、超聲波圖像和照片；
(2)病歷、圖表、信件和文件；
③手術過程中錄制的視頻等。
(4)相關的醫療報告和x光解釋記錄等。
多媒體電子病歷系統Viewscope還可以與其他醫療信息系統連接，形成以電子病歷為核心的醫院信息系統。