甲方:
乙方(訪客姓名):
根據《中華人民共和國心理咨詢師職業標準》和服務行業壹般法律法規，甲乙雙方本著平等自願的原則，經協商達成如下協議:
壹、關於保密原則:
1.甲方嚴格遵守心理咨詢行業的保密原則，未經乙方同意。
乙方的個人資料或咨詢內容允許披露，不允許披露。如果確因學術交流或其他因素需要報案，則需要隱瞞來訪者的‘個人信息’。未經乙方同意，甲方應對乙方資料泄露造成的不良後果負責。
2.經甲方觀察，認為乙方可能情緒失控，危及自身或他人。
人身安全，保密原則除外。甲方有權通知乙方親屬或終止協商。
二。咨詢費協議:
1.甲方按照明示的收費標準向乙方收取壹定的咨詢費作為咨詢報酬。該咨詢師的收費標準為人民幣:元/小時(含咨詢45分鐘，咨詢後數據記錄15分鐘)。根據協商需要和雙方臨時約定，超過或小於1小時的時間按此標準計算。
乙方應預付壹段時間的咨詢費。
2.經雙方同意，第壹個磋商周期的磋商次數為:
總咨詢費是:次？元=元(大寫:千元)。
3.咨詢終止時，如乙方預約費有余額，乙方將取回剩余的咨詢費。超過2個月未收回的，按放棄收回處理。
三。協商時間的約定:
1.協商時間暫定，從_ _ _ _ _ _ _ _ _ _年_ _月_ _日起
2.心理咨詢服務開始後，雙方應約定每次咨詢後下次咨詢的時間，雙方應遵守時間約定。
3.雙方因故變更咨詢時間，應提前0- 2天通知對方1。
四、關於終止協商:
1.達到咨詢目標後，終止咨詢。
2.乙方對顧問的咨詢方式或其他原因不滿意，提出終止咨詢。
3.咨詢師因來訪者不配合咨詢師正常咨詢或不認真完成作業而終止咨詢。4.咨詢師認為自己無法幫助來訪者，請求來訪者同意將他介紹給其他咨詢師。五.關於磋商進程的協議:
1.咨詢時，乙方有義務提供咨詢者咨詢所需的真實個人信息，以保證更好的咨詢效果。
2.乙方應保證在心理咨詢期間，不會出現對自己的故意傷害或對他人人身安全的故意傷害。如乙方出現自傷、自殺或傷害他人的危險心理障礙或精神疾病，甲方對乙方可能出現的上述後果不承擔任何責任。
3.壹些不屬於心理咨詢範圍的神經癥或精神分裂癥患者，為了配合其他精神類藥物，可以進行心理咨詢，如果家屬或本人希望進行心理咨詢，並且心理咨詢師本人也願意咨詢的話。如果醫囑需要家屬全程陪同，家屬壹定要細心陪同，以防意外。
4.每次咨詢結束後，咨詢師會根據需要給來訪者布置咨詢後的作業，來訪者需要認真完成。
不及物動詞協商壹致:
1.協商後，甲方可繼續回訪，促進協商效果的鞏固；如果乙方不同意回訪，請說明原因。
2.乙方如有意願可自動成為甲方會員，並優先享受甲方贊助的各類免費沙龍、工作坊、講座。
？本協議壹式兩份，雙方各執壹份。
本合同未盡事宜，雙方協商補充如下:
？
心理咨詢師:
訪客簽名:
年月日月日月日。
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