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職工醫保普通門診統籌基金支付標準

職工醫保普通門診統籌基金支付標準:

壹個自然年度內,職工在統籌區域發生的政策範圍內普通門診費用,統籌基金的起付標準和支付比例按下列規定執行:起付標準800元;壹級定點醫療機構支付比例60%,二級定點醫療機構支付比例55%,三級定點醫療機構支付比例50%;退休職工的支付比例高於在職職工5個百分點。職工壹個自然年度內普通門診費用的統籌基金支付限額為2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

普通門診統籌的起付標準是多少,累計計算方法是怎樣的:

在壹個自然年度內,壹級及以下定點醫療機構起付標準為500元、二級及以上定點醫療機構起付標準為800元。

參保人在壹級醫院就診,當年普通門診符合醫保政策規定的費用累計達到壹級醫院起付標準500元後,符合醫保規定的普通門診醫療費納入結算;在二、三級醫院就診時,當年普通門診符合醫保政策規定的費用累計達到二、三級醫院起付標準800元,符合醫保規定的普通門診醫療費納入結算。參保人年度內變更定點醫療機構的,起付標準累計不超過800元。

例:7月6日,在職職工小王到壹級醫院普通門診就診,花費650元,其中統籌範圍內費用600元,扣除500元的起付標準,職工統籌基金支付(600-500)*70%=70元。 7月20日,小王又到三級醫院普通門診就診,花費962元,統籌範圍內費用為850元,因三級醫院的起付標準是800元,本年度小王在壹級醫院的起付標準已累計到500元,還需在三級醫院再累計300元後,按三級醫院的支付比例50%結算,職工統籌基金支付(850-300)*50%=275元。

綜上所述,在壹個參保年度內,統籌基金起付標準為參保人員在定點醫療機構門診就醫發生的屬於基本醫療保險支付範圍內的醫療費用累積達到600元,普通門診統籌實行限額支付,在職人員為1200/人年,退休人員為1800/人年。

法律依據:

《中華人民***和國社會保險法》

第二十八條

符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

第二十九條

參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。

社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。