二、醫保經辦改革的困境
在全民醫保已經實現,醫藥衛生體制改革不斷深化的大背景下,醫保經辦管理服務體系面臨著各方面的新要求和新挑戰。而醫保經辦機構的能力在應對這些新挑戰時,捉襟見肘。特別是在參公管理、相對行政化的管理體制下,壹方面是醫保經辦機構與醫療機構的管理缺乏協商談判的基礎平臺;另壹方面則是內部管理缺乏有效的經濟激勵,經辦機構和經辦人員活力有限。 社會對醫保經辦工作的差評不少:服務能力不足,忙、亂、軟,積極性和效率不高,基金監管漏洞多,騙保事件屢見不鮮等。其實,醫保經辦人員著實有些委屈。 當前的醫保經辦機構脫胎於舊有職工或公費醫療的管理機構,其並未隨著醫保制度的發展和覆蓋人群的增加獲得相對等的人、財、物等資源的增加。醫保經辦人員和參保人員的配備比例、經辦資金的配備水平遠低於國外同類機構。隨著全民醫保的實現和醫藥衛生體制改革的進壹步深化,醫療保險的職責從之前簡單費用征繳和支付出納的責任,逐步轉移到新的服務購買人角色上,需進行諸如藥品價格談判、醫保醫師管理、門診慢性病管理等內容。同時,醫改要求醫保在其中發揮基礎性作用,諸如支付方式改革、家庭醫生簽約服務、醫聯體建設、健康扶貧等改革都需要醫保經辦機構的支持和落實。 隨著醫保經辦管理任務日益復雜化和增量化,但經辦資源(人、財、物)投入不足、參公管理的機構屬性導致的行政化管理,以及隨之而來的機構活力不足、經辦能力不足等問題,使得當前整個醫保經辦服務工作整體呈現出忙、亂、軟的問題。壹是隨著業務規模的增加和日益復雜化,醫保經辦機構處理的事務數量和難度不斷增加,呈現出永遠忙不完的狀態。二是醫保經辦機構作為最終落實醫療服務購買相關政策的機構,其執行和工作受到多個部門的管制,頭緒太多,斬不斷理還亂。三是當前我國的醫保經辦機構與國外的經辦機構相比較,存在機構地位不高,管理手段有限、管理能力不足和管理效果不強的問題。有專家形象的比喻,當前的醫保經辦業務類似於已經處於10個壇子、7個蓋的狀態,而當前還在增加壇子,所以出現手忙腳亂、缺乏後續管理能力的情況。 有地方經辦機構反映,自己的經辦機構已經十余年未增加編制,但是工作卻在成倍的增加,並且認為這種情況在全國經辦機構都表現的非常普遍。盡管通過管理優化和服務創新節省了部分人員,但是經辦機構的運行仍處於勉強維持的狀態,難以有效提高能力,也難以安排員工進行進修。三、建議
有專家認為,有三條出路可走: 第壹種,交出去,委托給商業保險來做醫保經辦服務。之所以有這個提法,是因為大家普遍相信,在壹個完善的、公平競爭的市場環境下,商業化的運作、企業化的管理模式效率最高。 這條路有三個問題:壹是我們的醫療服務市場由公立醫院壟斷,公立醫院還是行政化管理體制,商保以弱勢的社會力量來監管強勢的公立醫院,效果可能更差。二是中國老百姓對商保的認同感不強,最相信的還是政府部門。這應該是不爭的事實。三是現在商保雖然介入了許多,但並未見所謂的商保優勢。但至少這是壹個方向,也許哪天東風來了,萬事俱備,便可以揚帆遠航。 第二種,自己改造自己。目前醫保經辦機構更像壹個政府部門,而不是壹個社會化的管理機構。有專家認為,這種參公管理的模式,嚴重制衡了醫保經辦的服務能力和競爭能力。可以考慮轉變職能,變成壹個真正獨立的法人經營實體,賦予相應的人權和財權,實行社會化的管理服務。這樣才可以靈活的用人和激勵,釋放競爭活力,適應市場經濟的發展需要。 第三條路是不動產權性質,最大限度地戰術措施,也許可以產生奇跡: 壹是推進立法,讓經辦可以依法辦事。現在騙保、違反醫保基金使用規定的成本太低,就像碰瓷壹樣。許多時候並不是查不出來,但查出之後怎麽辦?對騙保行為報警?公安要求提供全鏈條的證據,目前對欺詐騙保的處罰缺少法律依據。對違規的兩定機構扣款或取消協議?在現實中要面臨很大的風險和壓力(熟人社會、行政級別、人身風險)。如果不管這些照罰不誤,鬧出風波後,法律會不會法不責眾?政府會不會息事寧人?最後的背鍋俠是誰?面對壹群七老八十的騙保人,話說重了都可能倒地不起......所以,長效機制是要加快立法進程,在法律層面為經辦工作提供明確、堅定、通暢的支持。 二是完善政策、標準和協議,讓經辦可以照章辦事。醫保基金監管工作,需要完善、明確的政策和技術標準來作為依據。說人家過度醫療,但權威的技術標準和政策依據是什麽?有理有據才好開展工作。 此外,規範醫療服務行為還要發揮三醫聯動的作用,讓醫院認識到合規的重要性,合理合規的獲取經濟利益才是長久的發展之道。在對兩定機構協議管理時,可以將規制醫療服務行為的責任明確到醫療機構,只要不合規不合理的醫療服務行為造成醫保基金損失,該誰擔誰擔,然後依法辦事就可以了。 三是推進信息化建設和大數據應用,讓經辦可以用數據說話。將醫保信息系統建設提到戰略高度,建立全國統壹的社保管理服務平臺,大力推進醫保大數據的應用,提升智能監控水平。盡量將醫保經辦管理工作由窗口服務向平臺服務轉變。就像微信、支付寶,將服務融入生活,無處不在又無跡可尋(微信封了妳號,找誰動粗?)。在互聯網+、大數據、人工智能快速發展的今天,醫保信息化建設大有可為! 四是加強醫保經辦自身能力建設,讓其可以用專業素養贏得尊重。醫保經辦人員自身能力建設必不可少,這決定了醫保經辦服務在未來市場的競爭力。只有自身能力過硬,才不會被“第三方”取代。可以在人才招聘和業務培訓上下功夫,並配套相應的激勵機制等,避免只讓馬兒跑,不給馬兒吃草。 五是借用“第三方”力量,讓經辦工作更具競爭活力。可以考慮將部分工作委托給第三方,發揮其機制靈活的特性,完成政府部門不容易、不便於完成的工作。可以考慮讓醫療機構互相監管,查出違規後,監管方可以轉走被監管方相應的醫保額度。可以考慮發揮參保人積極性,舉報有獎等。當然,這些只是不成熟的想法,需進壹步探討。 有專家提出了更深層的思考,認為這壹改革不僅涉及醫療服務、還涉及經辦服務市場。需要考慮未來的改革方向,建議明確未來的改革思路是采取高度社會化和市場化的,多元支付人、社會化經辦、管辦分開的經辦服務市場與醫療服務市場改革到位、競爭性醫療服務市場相結合的體系;還是選擇單壹支付人、財政化管理、行政化經辦與醫療服務市場公立化和行政化管理的模式。當然,許多專家認為後壹種模式,實質上就是之前被證明失敗了的公費醫療模式,也不符合國家社會醫療保障制度的發展趨勢,是壹種倒退。 道理大家都知道,無論哪條路都不會輕松,改革必然充滿陣痛。哪有什麽歲月靜好,壹定要有人負重前行。決心最重要,要想取得涅_壹樣的改革成效,更要直面挑戰、啃硬骨頭、自我革新。醫保經辦工作可能只有承受了浴火重生之痛,才能鳳凰涅_,實現質的飛躍。