***濟保障機制實施細則
第壹章 總 則
第壹條為進壹步完善職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,優化醫保基金使用結構,提升醫保基金使用效益,更好地解決參保人員門診保障問題,根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施方案的通知》(魯政辦發〔2021〕22號)要求,結合我市實際,制定本實施細則。
第二條堅持保障基本、互助***濟、責任***擔,切實維護參保職工權益;堅持平穩過渡,妥善處理好改革前後的政策銜接;堅持協同聯動,建立職工醫保普通門診保障制度,同步改革個人賬戶,優化基金內部結構;堅持因地制宜,從實際出發,積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑,科學設定職工普通門診待遇支付政策,穩步提升門診醫療保障水平,促進醫療保障制度更加公平更可持續。
第三條醫保部門牽頭做好建立健全職工醫保門診***濟保障機制工作;財政部門配合做好醫保基金的監督管理工作;稅務部門做好醫療保險費的征收工作;衛生健康部門加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規範診療行為;市場監管部門加強藥品流通、使用環節監管,嚴厲打擊非法渠道購進藥品等違法行為。
第二章職工醫保普通門診待遇保障
第四條建立職工普通門診保障機制。2022年12月起全面建立職工醫保普通門診保障制度,健全完善政策,規範管理措施,公平普惠保障普通門診醫療需求。結合落實全省統壹的醫療保障待遇清單制度,確保市域範圍內普通門診保障制度在保障內容和待遇支付方面的統壹,並做好與門診慢特病和住院待遇支付政策的銜接。
第五條確定職工醫保普通門診待遇支付政策。科學設定全市統壹的門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額,不同級別的定點醫療機構設置差異化的起付標準和支付比例,適當向基層醫療機構傾斜,促進分級診療。
(壹)起付標準。壹個自然年度內,職工醫保普通門診保障起付標準實行當年累計計算。壹級及以下(含壹體化管理的村衛生室、社區衛生服務站等,下同)、二級、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、400元、800元。參保人員在壹級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫,職工醫保普通門診統籌起付標準實行累計補差計算。 (二)支付比例。參保人員普通門診發生的政策範圍內醫療費用,起付標準以上的部分,在職職工在壹級及以下、二級、三級定點醫療機構統籌基金支付比例分別為70%、60%、50%;退休職工在壹級及以下、二級、三級定點醫療機構統籌基金支付比例分別為75%、65%、55%。 (三)最高支付限額。壹個自然年度內,參保職工發生的政策範圍內普通門診醫療費用,醫療保險統籌基金的最高支付限額為1500元。支付限額不結轉、不累加到次年度。第六條普通門診保障政策覆蓋所有參加我市職工醫保且正常享受待遇的全體人員(含退休人員及靈活就業人員)。參保人員在市內所有定點醫療機構門診就醫發生的政策範圍內費用,可按本規定支付。將異地就醫參保人員納入普通門診保障範圍,對異地長期居住人員按本細則待遇標準執行;對臨時外出就醫人員,符合醫保支付範圍的費用,個人首先自付10%後,再按規定比例支付。
第三章 個人賬戶使用管理
第七條改進職工醫保個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調整與建立門診保障機制同步實施。繼續保留個人賬戶,個人賬戶歷史結余仍歸參保人員所有。
(壹)調整在職職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法。2022年12月起,將單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%,即按個人繳費基數的2.25%計入個人賬戶。2024年1月起,在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶,全部計入統籌基金,在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入本人個人賬戶,標準為本人參保繳費基數的2%。 (二)調整退休人員基本醫療保險個人賬戶計入辦法 1.單位正常參保的退休人員。2024年1月起,退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,70周歲以下退休人員按照2023年度全市基本養老金平均水平的2%劃入,70周歲及以上退休人員按照2023年度全市基本養老金平均水平的2.5%劃入。 2.按靈活就業參保的退休人員。2023年1月起,符合享受醫保退休待遇的靈活就業退休人員(含其他享受醫保退休待遇未建立醫保個人賬戶的退休人員),建立職工醫保個人賬戶並由統籌基金按定額劃入。70周歲以下退休人員按照2022年度全市基本養老金平均水平的2%劃入,70周歲及以上退休人員按照2022年度全市基本養老金平均水平的2.5%劃入。從2024年1月劃入標準與單位正常參保的退休人員壹致。 3.在職轉退休的職工,從享受退休醫保待遇的當月起個人賬戶按退休人員標準劃入。 (三)調整公務員醫療補助個人賬戶計入辦法。2023年1月起,在職、退休人員公務員醫療補助計入個人賬戶部分按定額劃入,標準為2022年12月份個人繳費基數(養老金)的2.5%。新錄用人員,轉正定級前按其首月見習工資、轉正定級後按其轉正定級首月工資的2.5%定額劃入;新退休人員,按退休後首月養老金2.5%定額劃入。根據公務員醫療補助基金收支情況適時調整。第八條規範個人賬戶使用。個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用,以及參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第九條個人賬戶資金可以結轉使用和繼承,職工基本醫療保險個人賬戶除因跨統籌地區關系轉移、異地安置、出國定居、死亡等情況外不能提現或變相提現。
第四章 相關制度銜接
第十條規範完善職工基本醫療保險參保繳費政策。用人單位按繳費基數的7%(不含生育保險)繳納,個人按本人繳費基數的2%繳納;從2023年1月起,無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員,按照繳費基數的7%(不含生育保險)繳費,在職期間不建立醫保個人賬戶。
第十壹條統壹醫保支付範圍。基本醫療保險普通門診保障執行統壹的醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍目錄。參保職工住院期間以及享受長期護理保險醫療專護待遇期間發生的普通門診醫藥費用,不納入普通門診統籌基金支付範圍;享受長期護理保險機構護理、居家護理待遇期間發生的普通門診醫藥費用,納入普通門診統籌基金支付範圍。職工普通門診醫保待遇與門診慢特病醫保待遇可以同時享受。
第十二條規範職工門診慢特病病種和醫保政策。按省有關規定統壹全市基本病種名稱和認定標準。對部分調出慢特病病種,根據基金承受能力和普通門診保障水平,通過門診保障機制轉換,實現由病種保障向費用保障過渡。
第十三條拓寬門診用藥保障渠道。支持外配處方在定點零售藥店配藥結算,逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍,執行與定點醫療機構統壹的門診支付政策,年度起付標準和年度最高支付限額與定點醫療機構合並計算。
第十四條鼓勵“互聯網+”醫療服務。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫療保障支付範圍,以醫保電子憑證為介質打通慢特病復診醫保線上支付渠道,實現線上掛號、在線復診、在線續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送上門等服務功能。
第十五條完善醫保信息化管理。建立全市統壹的門診統籌信息系統,實現醫保經辦機構與定點醫藥機構互聯互通、資源***享。定點醫藥機構建立處方等信息上傳制度,加強門診費用日常審核監督。參保人員在定點醫藥機構發生的門診費用,實行聯網即時結算,參保人員只支付個人負擔部分,其余部分由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算。
第十六條完善醫療費用結算支付方式。將門診醫療服務納入醫保定點醫藥機構協議管理內容,建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革,對普通門診和門診慢特病服務,可實行按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式。
第十七條做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接,引導參保人員在基層就醫首診,促進基層醫療衛生服務體系健全完善。
第十八條明確住院前門急診費用支付政策。參保人員住院前發生的政策範圍內的門急診費用,按普通門診統籌政策支付;在門急診搶救無效死亡的,其政策範圍內的醫療費用按照壹次住院報銷。
第五章 監督管理
第十九條健全監督管理機制。建立健全與門診***濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制,落實定點醫藥機構主體責任。定點醫藥機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定,落實就醫實名制,嚴格掌握適應癥,做到因病施治、合理診療,積極宣傳醫保政策規定。嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶、普通門診報銷額度套取騙取醫保基金等違法違規行為和問題,確保基金安全高效、合理使用。完善門診就醫服務監控分析機制,引導定點醫藥機構規範提供診療服務。
第二十條嚴格執行醫保基金收支管理,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核,做好收支信息統計。完善個人賬戶省內和跨省結算智能監控平臺、“壹卡通行”定點醫藥機構動態維護機制、常態化巡檢機制、應急處置機制。完善門診就醫服務監控分析機制,引導定點醫藥機構規範提供診療服務。
第六章 附 則
第二十壹條市醫保局、市財政局可根據上級部署、醫保基金支付能力等情況,對門診統籌保障待遇標準進行調整。
第二十二條本實施細則由市醫保局負責解釋。