濟南市城鎮居民基本醫療保險
醫療結算流程
壹、定點社區衛生服務機構門診就醫結算流程
壹個醫療年度內，參保人員在定點社區衛生服務機構發生的符合居民基本醫療保險基金支付範圍規定的門診醫療費用，由基金按照20%的標準支付，超出部分由個人以現金形式支付。參保人在定點社區衛生服務機構門診就醫時應出示醫保卡，結算時系統自動計算參保人應支付的費用。
二、住院、結算流程
(1)普通住院
1.住院登記:參保人患病需要住院的，由主治醫生開具住院票據，經定點醫療機構醫保管理部門審核同意後，方可辦理住院手續。
2.押金收取:參保人員在定點醫療機構住院時，醫院可先收取壹定數額的押金，但不得超過個人自負部分，出院結算時多退少補。
3.出院結算:參保人員出院時，應及時與定點醫療機構結算個人負擔部分(目錄外部分、目錄內部分、統籌支付範圍內比例部分、最高支付限額以上部分)。定點醫療機構應打印住院發票和濟南市城鎮居民基本醫療保險參保人住院費用清單及濟南市城鎮居民基本醫療保險定點醫院參保人住院費用對賬單。
(2)急診住院
在同壹定點醫療機構，觀察期內的醫療費用和住院費用合並計算；不需要住院治療的，按門診治療。
危重患者經搶救無效死亡的，符合規定的急診費用由居民醫保基金按住院有關規定支付，不實行起付標準。
(三)市內轉診。
已收治的患者，如我院因設備或技術限制，診治有困難，應按規定轉院。參保人轉上級醫院時，應補齊轉上級醫院的起付標準差額。轉下壹級醫院的，起付標準的差額部分不予退還。
(4)異地轉診
1.異地轉診條件:
(1)本市僅限於技術和設備條件無法治療的危重疑難疾病；
(二)未經本市三級定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查和專家會診確診的；
(3)接收醫院的診療水平高於本市；
(4)入院僅限於北京、上海或天津的三級醫院。
2、異地轉診轉院備案程序:
參保人確需轉診到外地診治時，應通過本市三級甲等定點綜合醫院或市級以上定點專科醫院組織專家會診，並填寫《濟南市城鎮居民基本醫療保險參保人轉診轉院備案表》，報區醫療保險經辦機構備案。
備案後轉外地住院的，醫療費用個人負擔比例增加10個百分點；未經備案轉往其他醫院發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。
(5)急診非定點住院
緊急搶救的危重病人可就近在非定點醫療機構住院治療。但應當自住院之日起3日內向區醫療保險經辦機構報告。病情允許後，應轉到定點醫療機構治療；無正當理由逾期不報或經核實不是危重病人的，居民醫保基金不予支付。
三、家庭病床開通和結算流程
符合下列條件的參保人員，定點社區衛生服務機構可以根據申請為他們開放家庭病床:
(1)因中風喪失全部或大部分行動能力，且病情符合住院條件的；
(2)惡性腫瘤晚期活動困難；
(3)嚴重心肺疾病符合住院條件，住院治療確有困難的；
(4)其他條件符合住院條件，住院困難，適合家庭治療。
參保人申請家庭病床時，應先向指定的社區衛生服務機構提出書面申請。定點社區衛生服務機構根據參保人病情提出初步意見後，憑《濟南市城鎮居民基本醫療保險開設家庭病床申請表》和參保人近期病歷、檢查單辦理備案手續。
家庭病床的治療周期壹般為90天。因病確需延長的，應當報區醫療保險經辦機構備案，但壹個醫療年度內累計最長不超過150天。家庭病床的醫療費用實行定額管理。符合居民醫保基金支付範圍的醫療費用，每人每天最高限額為60元。限額以內的費用經審核後按規定比例結算，超過限額的居民醫保基金不予支付。家庭病床期間因病需住院的，住院前應結清家庭病床費。如果出院後還需要家庭病床治療，必須重新申報。
四、18周歲以下被保險人意外傷害理賠流程
18周歲以下的學生、兒童等參保人員因意外傷害需要門診急救的，可就近就醫，醫療費用由個人先行墊付。治療結束後，憑門診病歷原件、有效費用單據原件和費用清單，到當地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
意外傷害是指外部的、突然的、非故意的、非疾病的客觀事件對身體的傷害。
動詞 （verb的縮寫）醫療費用的現金報銷流程
現金報銷範圍:異地轉診、異地急診住院、本地急診非定點住院、門診急診死亡、18周歲以下學生兒童門診急診意外傷害、住院現金報銷。
醫療終結後，參保人應攜帶住院病歷首頁復印件和醫囑或門診病歷原件、出院診斷證明、有效費用單據、費用清單(異地轉診轉院的還應攜帶《濟南市城鎮居民醫療保險參保人員轉診轉院備案表》)於每月10前到當地醫療保險經辦機構辦理現金報銷。區醫療保險經辦機構查詢參保人員繳費情況和備案情況，確認材料的真實性和完整性。在收到材料無誤後，審核結算後，將報銷費用通過居民醫保賬戶銀行劃入參保人醫保卡財務專區。
六、門診就醫、結算流程。
門診特定疾病患者就醫時，憑“門規卡”到個人選定的門規點，到醫院設立的“門診特定疾病窗口”登記，並提取本人的“門診特定疾病專用病歷夾”，“門規卡”由窗口醫務人員臨時登記保管。門診規定病種患者憑規定病種專用病歷夾到相關科室就診，憑雙處方取藥。就診結束後，將專用病歷、雙處方、費用單據及相關檢查治療資料裝入本人《門診規定病種專用病歷夾》交窗口醫務人員保管，同時將《門規醫療證明》交回本人。
門診患病患者在定點醫療機構就醫只需支付個人負擔部分，其余部分由定點醫療機構和市醫保經辦機構結算。