泰國是壹個發展中國家，雖然在90年代初人均GNP即超過2000美元，但由於社會收入分配的不公平性較嚴 重，廣大中低收入階層的生活水平低，加之1998年前後金 融危機的影響，國家經濟仍處於恢復過程之中，社會整體 經濟水平不高。目前發展社區衛生服務是在衛生資源有限 且處於低水平的條件下進行的，基本條件與我國中等經濟 水平的地區相似。因此，泰國的經驗對我國有壹定借鑒價 1城市與農村社區衛生服務的異同如果說泰國的農村社區衛生服務早於城市，有些衛生 學家將持不同意見：即泰國的農村社區衛生服務只是 啪所推行的初級衛生保健模式而已。但是，我們且不 說初級衛生保健與社區衛生服務的密切關系，單從健康卡 工程所帶來的連續性、綜合性衛生服務來看，就使得泰國 的農村衛生保健具有現代社區衛生服務的特點。實際上， 無論是發達國家，還是發展中國家，都缺乏農村社區衛生 服務的實踐和經驗。我國在發展城市社區衛生服務的同時， 自然產生了壹個問題：農村社區衛生服務怎麽搞？中國是 壹個以農村人口為主的人口大國，農村是否應該發展社區 衛生服務？農村是否存在發展社區衛生服務的條件？要回 答這些問題，單從泰國的經驗是難以找到完滿的答案的， 但至少能讓我們思考，乃至獲得壹些啟迪。 泰國農村的社區衛生服務的發展，健康卡工程的作用 巨大，而健康卡覆蓋人群的不斷擴大離不開政府財政的投 入。3000萬持卡農民的購卡費大部分來自國家。當然，持 卡農民只享受低水平的基本醫療保健，但這正是泰國農村 社區衛生服務的重要目標。 現代社區衛生服務的思想引入泰國還是在90年代初， 因為泰國醫務人員稱，在1989年前後，“連續的、綜合的、 全面的衛生服務”似傳奇式的詞匯。泰國發展城市社區衛 生服務並不是“農村包圍城市”，而是效仿發達國家社區衛 生服務的模式，而且許多模板工程是在壹些發達國家及國 際組織資金及技術支持下建立的。泰國城市社區衛生服務 試點工作自1989年開始，但沒有我國城市社區衛生服務發 展的速度快，到目前為止，全國城市社區衛生服務網絡還 沒有形成。泰國城市社區衛生服務的運作模式與我國大同 小異，只先於我國5～7年而已，但其成功的經驗和社會效 益是肯定的，這點更增加了我們發展社區衛生服務的信心。 2社區衛生服務產生的效益和影響 盡管泰國社區衛生服務有10多年的歷史，尤其是農村 社區衛生服務在整個國家衛生服務體系中具有舉足輕重的 地位，但要進行效果評價仍很困難。然而，我們可以從社 區衛生服務與整個衛生工作的相互關系和相互作用，以及 社區衛生服務本身的發展和變化中來評價社區衛生服務的 作用和效益。 2．1病人流向的變化：社區衛生服務的重要目的之壹是將 常見病病人留在社區。因此，不同級別醫療機構就診病人 數量的變化，即病人流向的變化是評價社區衛生機構發揮 功能與否的重要指標。從表1可以看出，泰國在90年代， 病人流向變化較快，主要是高層醫療機構病人減少。基層 （社區）醫療保險政策都有病人必須先到社區衛生機構就診 的規定，泰國的某些醫療保險亦有同樣的規定。我們不必 弄清泰國病人流向的變化是否由於社區衛生機構的優質服 務在吸引病人，也無須評價泰國社區衛生服務的優劣，但 病人流向的變化表明泰國衛生服務系統的重心已經在向社 區轉移。給我們的啟示是，要實現這種轉移，醫保是關鍵， 社區衛生服務是條件。2．2效率與效益的變化：短期內評價社區衛生服務的效率 與效益是比較困難的，但壹些試點機構服務指標的變化， 表明社區衛生服務的效率和效益都在不斷改善。 2．3對衛生體制和政策的影響：社區衛生服務的發展加快 了健康保險制度及國家衛生資源分配政策等方面的改革。 從1997年起，泰國政府規定國有部門的雇員必須在社區衛 生服務機構註冊，而社區衛生服務機構能夠獲得的財政補 貼額度，取決於在本機構註冊居民的數量。 3社區意識與社區參與 萬方數據 泰國的社區衛生人員在討論社區衛生服務時，經常提 及壹個比較新的觀念——社區意識。社區意識是社區衛生 服務供方和需方都必須強化的思想觀念，它對社區衛生服 務的多個環節產生重要的影響和作用。 供方的社區意識不僅有利於制訂科學的社區衛生規劃 和工作方案，更重要的是在工作中重視發動社區居民參與 社區衛生服務，充分利用社區資源發展社區衛生服務。 泰國強調需方社區意識對發展社區衛生服務及帶來的 成效體現在兩個方面：強化居民的社區***濟意識，使無健 康保險的人群接受統壹付費的方式，從而使基本醫療需求 得到壹定程度的保障；招募大批的社區衛生誌願者（尤其 是農村社區衛生服務人員），加強了衛生人員與社區居民廣 泛的聯系；社區居民參與社區衛生服務的決策和管理，提 高了社區衛生服務工作的可行性和效率。 隨著社區衛生服務的發展，受益居民的增多，需方的 社區意識在不斷加強。在泰國，由於執業醫師數量有限， 基層醫療機構執業醫師數量很少，而在大醫院和私人診所 就診費用昂貴。在社區衛生服務中心，病人不僅以低廉的 價格獲得執業醫師的診治，而且是壹種連續性的服務，與 醫務人員形成壹種熟悉、融洽的關系。在社區衛生開展較 早、發展較好的社區，居民認識到社區衛生服務的好處後， 主動利用他們自己的社會關系和優勢，為社區衛生服務中 心捐贈或募集資金和設備，希望降低成本，改善醫務人員 的待遇，留住執業醫師。正是由於這些措施，壹些社區衛 生服務中心的運營成本不斷下降，以致收費標準逐年下調。 4社區衛生籌資的重要性 泰國非常重視社區衛生籌資。首先國家對社區衛生服 務的資金投入量大，主要包括社區衛生服務機構部分人員的工資及部分設施的建設和配置，這種形式是針對社區衛 生服務供方的投入。針對需方的投入主要是通過健康卡和 低收入健康卡工程實現的。需方投入作為壹種引導金，帶動了居民對健康保障的投入。即從供方投入，引導需方投 入，形成***同籌資。 健康卡制度是壹種自願健康保險制度，健康卡的基金 來源，既不完全來源於政府，也不是單壹來自居民，而是 雙方***同籌資。基本運作形式是以家庭為單位自願購卡， 少於5人的家庭每年支付500銖（40泰銖約合1美元）， 衛生部支付500銖，多於5人的家庭則需另外購卡。購卡 者主要是在貧困線以上但收入不太高的居民，尤其是農民。 如果想獲得範圍更廣的醫療保障，可加購私人醫療保險， 即補充醫療保險。泰國的健康卡制度被世界衛生組織稱為 “市場經濟條件下實現人人享有衛生保健改革的新思路”。 從泰國以及其他國家發展社區衛生服務的經驗看，社 區衛生服務可持續發展的重要條件之壹，即穩定的籌資渠。而泰國以國家投入帶動需方籌資的方式，極具特色。 我國已確定了“補貼社區衛生服務”的政策，但如何補貼， 值得深入研究和探討。其實單純的“補貼”是不科學的， 很難獲得理想的投資效益。國家及地方財政的投入（補貼） 也將是有限的，況且這種投入的目標不應該僅僅是維持社 區衛生服務機構的生存，而應該著眼於引導廣泛的社區籌 資，著眼於提高社區衛生服務的質量。 目前，國際關於衛生投資的策略也以從供方投入向需 方投入轉移，需方投入的作用在於提高供方的服務質量和 效率。因此，在我國，國家及地方財政對社區衛生服務的 投入，需要認真考慮需方投入的重要性。諸如將部分“補 貼”作為引導金，引導居民購買保健價值高的社區衛生服 務項目。根據泰國的經驗，社區衛生籌資策略與醫療保障 制度改革相結合，將具有更好的社區衛生籌資前景。 5社區衛生服務的質量 泰國發展社區衛生服務（尤其是城市社區衛生服務） 的主要目標是：改善基層衛生服務的質量，提高基層衛生 機構服務的提供能力，滿足居民的健康需求。縱觀社區衛 生服務的整個運作過程，主要有三個方面的工作對提高社 區衛生服務的質量作用重大。 5．1聘請和留住執業醫生在社區衛生服務機構工作。泰國 的執業醫生絕大多數接受過6年以上的醫學教育，持有博士學位，層次高，但數量少。執業醫生在社區衛生服務機 構工作，這本身就是泰國基層衛生服務的重大變革，給基 層衛生機構提供了技術保障。 5．2轉診制度及醫院的技術支持。泰國社區衛生服務機構 與醫院的轉診協調較好，社區衛生人員能使用醫院設備、 進入醫院參與診療工作。這不僅有利於改善醫療服務質量， 而且有利於社區衛生人員業務水平的不斷提高。 5．3較為完善、系統的社區信息工作。居民健康檔案和社 區衛生服務過程記錄及管理工作比較規範，並且能較好地 利用信息，促進醫療保健工作質量的提高。 我國發展城市社區衛生服務，強調功能、服務及管理 的規範化、標準化，如對全科醫生資格的高標準要求等， 這對於提高社區衛生服務的質量是有利的。但是，在雙向 轉診、信息管理和利用、規範化管理等方面存在的問題， 將不利於社區衛生服務質量的提高。 總之，泰國的農村社區衛生服務頗具特點，尤其是社 區衛生籌資方式與實踐更引起了國際衛生界的關註。泰國 的城市社區衛生服務仍處於試點階段，苛求從它處得出過 多成功的經驗是不現實的，更多的關註應該是他們解決問 題的策略和措施。